АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

пациент


Евгений Илюхин


doronin


Париков Матвей


Матвей Александрович, не пугайте пациентов стационаром . Может возникнуть необходимиость наблюдения за процессом в венах, а он уже боится стационара.
Если процесс уже стабилизировался и назначено все необходимое лечение, конечно можно лечиться амбулаторно, наблюдаясь у флеболога. Стоит попытаться выяснить причину такого тромбоза, возможно есть нарушения свертывающей системы крови...

Арсен, думаю, что нет ничего полезнее 4000 шагов в день в условиях адекватной эластической компрессии для пациентов с тромбозом мелких (в частности суральных) вен... Я против стационарного режима... но не против стационаров...

Согласен с режимом, Матвей. Однако, есть суральные вены по диаметру не меньше подколенной и с устьем 2-4 мм. И на этапе стабилизации процесса мне было бы спокойнее понаблюдать за тромбозом почаще. Восходящий тромбоз для суральных вен никто не отменял, тем более, до выяснения состояния свертывающей системы, почему то суральные затромбировались... Естественно вопрос о госпитализации возникает только при подозрении на продолжающийся тромбоз.

Добрый день, Арсен! В какие сроки Вы бы рекомендовали контрольное ультразвуковое исследование для определения прогрессирования тромбоза? Допустим, Вы выявили спонтанный тромбоз суральных синусов, судя по анамнезу и эхо-картине - процесс свежий, назначили все что положено, в т.ч. НМГ, пациент комплаентный. 6 часов? сутки? неделя??

Если суральные вены по диаметру как Подколенная, значит, что-то не так Стабилизация процесса - это как? Зачастую - спустя 2-3 недели адекватного лечения от сурального тромбоза не остается и следа.
К вопросу о госпитализации - как я понимаю пролонгированный тромбоз - это с переходом на ПкВ и ПБВ. Как часто при таких окклюзиях Вы можете сказать, что первопричиной явился суральный тромбоз.

Уважаемый Егений Аркадьевич! Суральные вены, по моему представлению, принципиально отличаются от МПВ и БПВ только глубоким расположением и тактика лечения при остром тромбозе анологичная. Однако, более МПВ доступна для оценки (боли, уровень инфильтрата, болезненность при пальпации). Хотя в БПВ часто ровень болезненности значительно ниже уровня тромбоза. Естественно, УЗИ контроль зависит от конкретного пациента: если причина тромбоза ясна и "конроллируется" (травма, "гипс", тромбофиллия), то можно сразу назначить "адекватное" лечение и контроллировать соответственно патологии (6 часов, сутки, неделя...). А если причина не ясна и нет признаков флотации - через сутки.
Форум - хороший формат для тренировки краткости (без потери ясности)!

Много принципиальных вопросов, постараюсь изложить своё представление...
1. Тромбируются, к сожалению, вены любого диаметра...
2. "Стабилизация процесса" - это когда при остром тромбозе мы уверены, что тромбоз не продолжается и откорректирована коагулограмма.
3. У меня нет статистики тромбофлебита глубоких вен сочетанных с тромбозом суральных вен. Я думаю не больше, чем переход тромбоза из БПВ.

1 вопрос: Спустя 2-3 недели тромбоз в суральной вене можно, наверное, ликвидировать, а функция суральных вен восстанавливается? Венозно мышечная помпа и т.д...

Уважаемый Арсен!
Поясню свой вопрос.
Мне кажется, может быть два основных мотива для госпитализации при ТГВ (не только суральных вен, но буду иметь ввиду именно их):
1. госпитализация по "парамедицинским" показаниям. Если нет специалиста и технической базы для наблюдения за пациентом,по идее мы должны соблюсти букву закона: ТГВ - стационар.
2. госпитализация по клиническим соображениям: допустим, мы предполагаем возможность прогрессирования тромбоза (и его распространения на подколенную и бедренную вены) несмотря на антикоагулянтную терапию.
Так вот, во втором случае возникает вопрос - когда и как мы будем оценивать прогрессирует процесс, или нет?
Как: в наших условиях, мне кажется, набор Д-димер и дуплекс.
Когда: я согласен, на этот вопрос не может быть однозначного ответа. Но если Вы не собираетесь вечером вызвать пациента из палаты и в пустом отделении функциональной диагностики (если оно открыто ) проверить проксимальный отдел тромба, а перенесете исследование на следующий день, то зачем тогда госпитализация? Он и сам к Вам придет на следующий день, сделав при этом пару тысяч шагов из предписанных Матвеем Александровичем.

Глубоко согласен с Евгением Аркадьевичем и по первому и по второму пункту. Думаю, что сохранение "активного" амбулаторного режима весьма положительно сказывается на динамике дистальных ТГВ, это подтверждается практикой. Столкнулся сегодня со случаем, который возможно подтверждает полезность амбулаторного режима: молодой человек, консультированный более чем полгода назад, с хорошим и мощным варикозом БПВ до 20мм в СФС, как часто бывает отказался от операции и активной профилактики. В августе развился острый варикотромбофлебит и он был вынужден купить чулок и работать (естественно без какого-либо врачебного наблюдения). В настоящий момент сафена окклюзирована до места впадения пуденды и латерального притока, плотная хорда. я сделал вывод из этого наблюдения, что компрессия 2 класса и сохранение активности позволило благоприятно завершится этому неоднозначному в плане прогноза варикотромбофлебиту...

Добрый вечер господа!
Интерес к теме подчеркивает её важность и неясность
Я лично не сторонник поголовной госпитализации. За 2 последних года амбулаторного приема я госпитализировал двоих или троих (тромбоз БПВ и МПВ до устья). Однко, это при том, что я могу оценить тромбоз с помощью УЗИ на приеме. В остальных случаях консервативное лечение было достаточным.
Матвей Александрович, насчёт пациента с варикофлебитом устья БПВ, я думаю, что у него есть везение и другим пациентам с аналогичной ситуацией и меньшим везением стоит быть осторожнее!
Я думаю, что флебологи с опытом без проблем найдут оптимальную тактику лечения в каждом конкретном случае. Проблема в том, что эти пациены очень редко попадают к флебологу и обследуются с УЗДС (или адекватным УЗДС), тем более с корректным назначением антикоагулянтной терапии. (Детралекс 1т. 2 р в день 7 дней и Лиотон гель 7 дней... Из выписки стационара.).
Надо бы рекомендации (методички) создать для экстренных служб и хирургов поликлиник... Кто-то уже предлагал это сделать, где то я видел.

Арсен, я согласен - подобные ситуации не шутки, но большинство печальных случаев исходов тромбозов как раз и сопровождаются отсутствием адекватного лечения. И возможно, что дело не в пребывании в стационаре, а в протоколе ведения...

Стационары в настоящее время не все и не всегда оказывают квалифицированную флебологическую помощь: срабатывают парамедицинские аспекты и (или) недостаток информации о патологии. В настоящее время, наверное, безопаснее лечится амбулаторно, хотя бы чтобы не навредить постельным режимом и антибитики не очень полезны для организма...

Я согласен с Вами, Арсен!

Уважаемый Евгений Аркадьевич! К сожалению, уровень D-димера не показателен для тромбозов глубоких вен голени (тем паче, если это изолированный тромбоз суральных вен). Кроме того, существует и опасность "ложноположительных" результатов при наличии тромбофилии. Именно исходя из этих соображений, в данном случае изучать этот показатель не обязательно.

Яна Владимировна, речь ведь зашла о диагностике распространения процесса. Отрицательный тест на Д-димер вполне можно учесть при скрининговой оценке ситуации на следующий день.