АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Евгений Аркадьевич!
Всё-таки Д-димер для контроля не особо нужен. Он нужен в качестве первого и самого простого способа заподозрить тромбоз. Это как тропониновый тест при инфаркте (только менее специфичный). Контроль эффективности НМГ лучше осуществлять по анти Ха-активности, а оценивать тромбообразование по РФМК.

Хотя лабораторные методы мало показательны. Реально - только УЗАС.

Евгеий Аркадьевич, вы всегда определяете Д-димер при тромбозах? Насколько это информативно на практике?
Я пока ориентируюсь, в основном, по анамнезу и клинике на момент осмотра. Если процесс: боль и (или) отек появились несколько дней назад и на момент осмотра есть тромб вблизи устья (0-5-7 см) (БПВ, МПВ, суральная) и есть отрицательная динамика (по жалобам), значит госпитализирую.

Нет, редко. Пожалуй, в основном когда речь идет о рецидиве тромбоза, а данные УЗИ и анамнез неоднозначные.


Аналогично

Вообще говоря, хорошо бы контролировать не только D-димер, но и другие показатели гемостазиограммы, однако, к сожалению, это не всегда и не везде возожно.

А нужно ли всегда и везде?
В основном тромбоз случается после травмы или длительного сидения на "корточках" или тромбируются вариксы (БПВ). Т.е. есть явная причина, достаточная для "запуска" тромбоза. Количество тромбоцитов, ВСК, ПИ - мне кажется достаточным обследованием свертывающей системы для начала. А если видимой причины тромбоза нет или прогрессирует тромбоз - тогда по полной программе коагулограмма!

Ну причин тромбоза намного больше, чем Вы перечислили)) При венозных тромбозах ни количество тромбоцитов, ни тем более ПТИ (что такое ВСК - я не очень поняла, извините) - не являются показательными и адекватными критериями процесса (ну если только тяжелая дегидратация) - вспомните просто коагуляционный каскад, физиологию тромбообразования и все встанет на свои места. Изучать надо патологические изменения в плазменном звене гемостаза, системе фибринолиза, протеин С. Существуют и определенные тесты для изучения тромбоцитарного звена - но не количества тромбоцитов, а их функциональной активности. На основании гемостазиограммы Вы сможете наиболее полно охватить в терапии все пат.изменения, а также предположить ход дальнейшего течения заболевания.

Вот- вот. Опять все упирается в стандарты...
Яна Владимировна, я стараюсь оценивать ситуацию с позиций нашей практической медицины в обычной поликлинике, хотя нужно стремиться к идеалу .
Насколько необходима гемостазиограмма пациенту в 40-50 лет впервые в жизни перенесшему сегментарный варикофлебит?
О восходящих тромбофлебитах, тромбозах, переходящих на глубокие вены не говорим - там нужно обследовать всё, уже не в поликлинике!!!
Если бы это обследование было более доступно и бесплатно, я бы обследовал всех, как на флюрографии, ну может быть не так часто
(ВСК - время свертывания крови )

И всё-таки, как правило, мутации, функциональную активность тромбоцитов и пр. реально начинают исследовать уже при рецидиве тромбоза, когда возникает мысль насчёт тромбофилии. Если эпизод первый - в условиях муниципального здравоохранения, пожалуй, единственный анализ, который делают регулярно - МНО при переводе на варфарин.

Анамнез и клиника (боли и отек) позволяют лишь заподозрить факт тромбоза и искать на УЗИ, пока не обнаружиться зона интереса. Сама по себе клиническая картина (характер боли, распространенность отека) и данные физикального обследования позволят нам предположить уровень тромбоза и не более того. Дуплексное сканирование верифицирует диагноз, оценит риск ТЭЛА. Конечно, если на этом этапе возникли сложности, нет в чем-то уверенности, госпитализация необходима. Однако в остальных случаях (ясная УЗИ-картина, поражение дистального русла, отсутствие флотации) госпитализация в общем-то не самый лучший вариант для пациента.




С другой стороны, положительная динамика при отсутствии стандартизированного лечения всегда ли должна быть?

Дорогие коллеги, по моему мы топчемся на одном месте
Понятно всем, что в большинстве случаев неосложненный тромбоз суральных вен не требует госпитализации и что активный режим включающий компрессию (и даже фраксипарин в живот дома)занчительно лучше лежания в больнице с бинтом Lauma и уколами гепарина в живот.
А что касается пролонгированного процесса, мы наблюдаем его в двух случаях - либо пациент пришел с окклюзией Подколенной вены либо с ее окклюзией включая ТЭЛА. В первом случае, по моему так же оправдывает себя амбулаторный подход (если конечно нет флотации) и тут необходим УЗ- контроль не чаще 1 раза в месяц.

Дуплексное сканирование при тромбозе любых вен- считаю обязательным!



С другой стороны, положительная динамика при отсутствии стандартизированного лечения всегда ли должна быть?[/quote]

Я имею ввиду первичный осмотр, если пациент пришёл с болями, которые, к примеру, начались с голени 3-5 дней назад и на момент осмотра уже на бедре...

УЗАС. Только УЗАС. Если флотации нет или она небольшая - НМГ и на хаус. В такой ситуации госпитализация нужна только, если в данный момент нет УЗАС, человек не может сразу же начать принимать НМГ, по социальным показаниям, если тромбоз у беременной, если есть что-нибудь сопутствующее (особенно неопластический процесс). В остальных случаях (строго ИМХО) я предпочитал лечить амбулаторно. Даже если подколенка, бедренная или подвхдошные (при хорошей визуализации и отсутствия флотации). И УЗАС-контроль. В сомнительных случаях можно и каждые 2 - 3 дня поначалу смотреть. А потом, если нет отрицательной динамики - раз в месяц

Приветствую!Рад слышать!Уважаемый, доктор Черкашин! А что такое- небольшая флотация? Может ли небольшая флотация достаточно быстро превратиться в большую, с последующей тромбоэмболией и смертью пациента? Назначаете ли, при амбулаторном лечении тромбозов, еще что-нибудь кроме НМГ? Удачи!

формально если 1,5 см и даже 2 см, вполне можно расценить такую верхушку, как просто омывающуюся током крови, а не флотирующую и человека домой отпустить. Всё-таки вопрос эмбологенности тромба очень сложен. Всё нужно решать индивидуально. Если человек месяц ходит с тромбозом, верхушка плотная, организовання и чуть-чуть болтается - почему бы не лечить амбулаторно? Но опять же всё индивидуально. Это как с хирургической профилактикой - кого-то стит и с 4 сантиметрами флотации полечить консервативно и эффект будет, а кому-то и при двух сантиметрах лучше фильтр воткнуть. Всё зависит и от сопутствующих заболеваний и от давности процесса, и от ультразвуковой картины, и от локализации тромбоза, и от состояния дистального русла и т.д.

В отношении терапии - лечебные дозы НМГ, трикотаж, дезагреганты.
Если омывание верхушки есть - НМГ продолжаем до тех пор, пока верхушка не "прилипнет" и тромбоз не станет неокклюзивным пристеночным. Тогда уже смело можно переводить на непрямые.
А всякие детралексы-антистаксы это уже потом. Чтобы было чем больного занять

Понял, Вас! Я так понимаю, что флотация тромба- это колебание его верхушки током крови, т.е. это колебание, с помощью сканера, доктор должен видеть глазами? Мне кажется, что при этой ситуации размеры не имеют значения, т.к. может оторваться как 1 см., что может быть смертельно, так и 3 см., что также может быть смертельно. Или как?