АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Многоуважаемый Владимир Павлович! Если результаты Ваших исследований есть где-то в печатном (пусть и неопубликованном) виде – с удовольствием познакомлюсь.

По основному предмету спора.
Посмотрим, что происходит если поглощение в воде. При нагреве до 100 град. температура перестает повышаться, мощность уходит на испарение. А получающийся при этом пар начинает "варить" вену. В этом ему помогает мощность поглощенная водой в стенке.Поскольку гемоглобин мало поглощает, то и греется он не на прямую, а через воду и тоже больше 100 град. перегрется и обугливаться не должен. А значит не должно быть и перфораций стенки.

Если следовать Вашим рассуждениям, то обугливания на кончике световода и перегрева не может быть, пока остается жидкая вода. Но:
- во-первых, мы не знаем точно, что творится непосредственно у кончика при процедуре. Я с такой же легкостью могу предположить, что на любой длине волны на весьма средних значениях мощности вокруг кончика формируется сфера из пара, и обуглиться кровь может в любом случае.
- Вы сами считаете, что действие на стенку вены должно быть паром. Но пара быть не должно, потому что обуглится и перегреется. Так как? Логика бы была, если бы на 1,5 мкм мы не получали пар, а на длине до 1,0 мкм получали – тогда понятно почему в первом случае нет обугливания. Но ведь мы ВСЕГДА создаем пар, и им повреждаем вену. Значит всегда может быть обугливание – перегрев – прожиг стенки, и длина волны здесь ни при чем.

Я не поверю в безусловное преимущество лазера с другой длиной волны на основании клинических данных, и у меня есть на это основания. Условия сравнения лазеров должны совпадать по ключевым параметрам:
Одинаковая мощность Х время воздействия
Одинаковый диаметр сосуда. Желательно сосуд из примерно одного анатомического сегмента, чтобы толщина и структура стенки примерно совпадали. А еще лучше – в эксперименте -оба излучения на одну вену (в смежных участках).
Позиционирование в центре сосуда.
Наполнение сосуда кровью.
При соблюдении таких условий, мне кажется, разницу в последущей гистологической картине как-то можно привязывать к разнице в длине волны, и то – надо подумать. Если не ошибаюсь, методика предварительных исследований выглядит немного иначе?

"Многоуважаемый Владимир Павлович! Если результаты Ваших исследований есть где-то в печатном (пусть и неопубликованном) виде – с удовольствием познакомлюсь."
Без картинок в трудах III Троицкой конференции по медицинской физике и инновациям в медицине на 2 стр.
С картинками почти написали.

"Я с такой же легкостью могу предположить, что на любой длине волны на весьма средних значениях мощности вокруг кончика формируется сфера из пара, и обуглиться кровь может в любом случае."
Только если органика нагреется до температуры карбонизации по разным данным от 150 до 300 град С. Но от пара можно нагреть только до 100 град (если не увеличивать давление). Значит обуглится может только от малого поглощения в гемоглобине (или другой органике.



"Вы сами считаете, что действие на стенку вены должно быть паром. Но пара быть не должно, потому что обуглится и перегреется. Так как? Логика бы была, если бы на 1,5 мкм мы не получали пар, а на длине до 1,0 мкм получали – тогда понятно почему в первом случае нет обугливания. Но ведь мы ВСЕГДА создаем пар, и им повреждаем вену. Значит всегда может быть обугливание – перегрев – прожиг стенки, и длина волны здесь ни при чем."
Когда поглощается гемоглобином, то одновременно идут два процесса - нагрев гемоглобина излучением и охлаждение его за счет передачи содержащейся в крови воде с образованием пара. По опыту А.Л.Соколова при венах малого диаметра проблем с перфорацией нет. То есть при требуемых уровнях мощности она успевает передаться на нагрев воды до испарения.
При больших диаметрах надо увеличивать мощность, а скорость теплоотвода в воду при этом может увеличится только при увеличении температуры гемоглобина. И он может нагреться до температуры карбонизации. При этом резко возрастает поглощение и область нагрева резко уменьшается. При этом уменьшается теплоотдача (пропорционально квадрату радиуса зоны выделения темла). Отсюда наргев до высоких (до 1200 град - цифра от Weiss R.A.)температур и повышение вероятности разреза стенки, если конец волокна окажется рядом.

В остальном, картину идеального эксперимента Вы нарисовали близкую к той, которую хотелось бы и нам. Что сделали, опубликуем.
Делали, естественно в соответствии с имеющимися возможностями.

Тезисы: http://www.isan.troitsk.ru/win/news.htm
Часть 1, стр.92.

Владимр Павлович, Вы не ответили по сути на мои вопросы. вернее, вопрос один.
Все сводится к тому, что при 1,5 мкм якобы не происходит обугливание биоткани на кончике световода и, соответственно, он не разогревается до чрезмерно высоких температур. Чисто теоретически мне, уж простите, не кажется это правдоподобным, все же ни гемоглобин, ни продукты его разрушения не прозрачны для лазера.
Чисто практически - похоже убедительных экспериментальных подтверждающих это нет.

На диаграмме кривая поглощения излучения кровью прерывается на самом интересном месте. Кроме того, данные представленные на этой диаграмме нуждаются в перепроверке и подтверждении. Сами по себе они даже близко не могут служить научной основой для формирования новых идей. Кстати, это не та диаграмма, которую мы видели раньше?
ЭВЛК выполнялась при разных диаметрах вен и на разной мощности.
Позиционирование в центре просвета вены, как я понял, не осуществлялось.
Морфологическое исследование выполнено у 2 пациентов из 16.
Группа сравнения не описана, я уж не говорю о рандомизации.
При этом: «При макроскопическом исследовании удаленных фрагментов вен отмечено
значительно меньшая карбонизация зоны коагуляции, меньшее количество
перфораций и продольных рассечений венозной стенки, чем это наблюдалось при
коагуляции на 0,94 – 0,98 мкм.» Согласитесь, довольно нечеткая формулировка.
Владимир Павлович, поймите меня правильно, я сторонник прогресса в целом и ЭВЛК в частности. Представленный материал как клиницисту мне очень интересен, тем более что работа проведена высококвалифицированными специалистами, по сравнению с которыми мой опыт очень мал. Монография Александра Львовича для меня вообще одна из настольных книг. И личные впечатления в этом деле очень важны. Но, согласитесь, этого мало, чтобы сегодня заявить, что 1,5 мкм лучше 0,98.
Я совершенно согласен с Игорем Калитко, что выводы делать еще слишком рано. Слишком.
Кстати, вывод в Вашей работе – на этой длине волны можно использовать меньшую мощность для достижения ТОГО ЖЕ результата, что и на меньшей длине. Несколько другой оттенок смысла, не правда ли?

Евгений Аркадьевич!
На 0,97 поглощение в крови в 20 раз больше, чем в воде. Значит вся энергия идет на разогрев гемоглобина. Фиксируем мощность, при которой начинается карбонизация гемоглобина. Пусть 30 Вт (наши мощности)
Пусть на какой-то длине волны поглощение в воде и гемоглобине одинаково. Тогда при той же мощности на нагрев гемоглобина пойдет только половина мощности. Значит, до наступления карбонизации Вы можете увеличить подаваемую мощность до 60 Вт. Следовательно, можете лечить без карбонизации вену большего диаметра.

Выяснение степени прозрачности гемоглобина (точнее коэффициента поглощения излучения в нем мы как раз и занимаемся). Это весьма не простой вопрос. Скажем немцы (Мюллер ЛМЦ, Берлин) нарисовали, что за 1,2 мкм поглощение в гемоглобине резко падает. Но как-то неубедительно. Даже знаем, как поставить эксперимент. Проблема во времени/деньгах.

А вот с продуктом его разрушения - углеродом все просто -прекрасно поглощает, о чем я и писал.

Экспериментальные подтверждения есть. Опубликуем, оцените степень убедительности. 27.11 собираемся рассказать об этом на семинаре в ЛРЦ. Надеюсь, не сорвется. Может заедете?

Хочу только обратить внимание, что этим вопросом занимаемся не только мы. Литература в тезисах. К сожалению мат.моделирование по S.Mordon et.al. не выдерживает никакой критики. Масса не учтенных факторов. Вопрос очень интересный и сложный.

"На диаграмме кривая поглощения излучения кровью прерывается на самом интересном месте. Кроме того, данные представленные на этой диаграмме нуждаются в перепроверке и подтверждении. Сами по себе они даже близко не могут служить научной основой для формирования новых идей. Кстати, это не та диаграмма, которую мы видели раньше?"

Право каждого сомневаться в результатах публикации и проверять их. Но Ярославские - признанные мировые авторитеты в оптике крови, сейчас работают в США.
Буду счастлив, если кто-то проверит (или предоставит) данные по крови. Обрывается она потому, что дальше снимать трудно. Но даже она может служить научной основой для формирования новых идей, поскольку есть общие законы оптики сильнорассеивающих сред и такое понятие как гипотеза. Мы эту гипотезу сформулировали и проверили. Эту кривую Вы действительно видели и раньше. Сейчас мы располагаем еще новыми данными, увы по разбавленной крови. (Кстати, на стенде в и-те Вишневского и Троицком докладе уже эти кривые были.) Проблема в сложности пересчета на цельную.

Тогда мы с уверенностью считали возможным сказать только это. Причем под ТЕМ ЖЕ результатом понималась не перфорация вены, а ее последующая облитерация. И выводы тогда были более осторожные. Но время идет, появляются данные. Новые эксперименты. Поэтому мы считаем, что сегодня можем утверждать, что 1,56 мкм лучше, чем 0,98.
Кстати, считаете ли Вы убедительными утверждения Ваших зарубежных коллег в публикациях на эту тему.
Не сочтите за подначивание, но у меня есть основания утверждать, что 1,5 лучше, чем 1,47 и 1,32 мкм, а 1,56 лучше, чем 1,5 мкм. И не спроста за рубежом дрейфовали 1,32 - 1,47 - 1,5 мкм, а мы начали на 1,56 мкм, а не, например, на 1,9 мкм, которая нам тоже доступна.

"Морфологическое исследование выполнено у 2 пациентов из 16.
Группа сравнения не описана, я уж не говорю о рандомизации."

Я уже сказал, что делали по возможности. Поэтому и выводы осторожные.

Я вот согласен с Владимиром Павловичом и вот в чем: метод ЭВЛК пока находится в стадии становления. В этой же стадии находятся и конкретные методики его использования - не до конца отработаны режимы, методы интраоперационного контроля, ДЛИНА ВОЛНЫ и т.п. Многие помнят время, когда впервые появилось оборудование для лапароскопической хирургии. Я присутствовал в 1993 году на Пироговском обществе, когда был сделан первый у нас доклад об этих вмешательствах. Практически все снисходительно улыбались: "метод хорош, но для очень узкого круга пациентов". Прошло не так много времени и что теперь? ЛХЭ - стал эталонным вмешательством и делают его практически в каждой ЦРБ. Такой же путь пройдет (я так думаю) и ЭВЛК в отношении ВБ. И время разделится на эпоху до ЭВЛК и после . Теоретически все выглядит безукоризненно (я о длине волны в 1,5). Думаю, что именно такая длина волны "выживет" в дальнейшем естественном отборе. Но на практике, чтобы доказать эту свою правоту требуется провести определенную достаточно серьезную экспериментальную и клиническую работу. Я лично на стороне 1,5 мкм, но те данные, на которые ссылается Владимир Павлович, настолько малы что не могут тронуть сердца моих коллег . Требуется дальнейшая работа по расширению доказательной базы .

Только так. Продолжение исследований.

Мне думается, что следует провести эксперимент на животных, где бы лазеры с разными длинами волн исследовались бы с максимально возможных сторон. Пусть количество животных будет даже небольшим. Но:
1. разместить кончик фибры пристеночно, проверив тезис о "прожигаемости" стенки при разных длинах волн
2. Разместить датчики температуры не только в прросвете сосуда, но и паравазально, на разном удалении от просвета сосуда
3.И так далее