АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте, меня зовут Максим, проживаю в г. Нью Йорк, США. Я уже писал Евгению Илюхину на email свой вопрос. И очень благодарен за очень быстрый и полный ответ:

письмо

Zdravstvyite yvajaemii Evgenii! Menya zovyt Maksim, ya projivau v gorode New York, USA, mne 23 goda. 06.10.08 bil gospitalizirovan s diagnozom DVT (tromboz glybokih ven). Mne naznachyali nizkomolekylyarnie geparini v techenii 6 dnei + 5mg koumadin. 12.10.08 - vipisali, posle vipiski prinimal 5mg v techenii nedeli, posle sledyushego analiza krovi na MNO(20.10.08) vrach podnyal dozy koumadina do 6mg, eshe cherez dve nedeli (04.11.08) do 7mg. Bespokoit eta sityaciya, volnyus, podnyatie dozi oznachaet, chto chto-to idet ne tak?

Noga nemnogo opyhshaya + bolit chast nogi nije goleni (ne stopa, a kak bi sverhy) pri sgibe stopi vverh, podnyatii. Opyhaet systav ktorim golen krepitsya k stope, i torchit venka vo vnytrennei nijnei storone goleni.


moi resyltati analiza krovi, provedennogo 07.10.08
Antitrombin III - 116 -v norme(80-120% normal), Protein S activity - 109 - v norme (70-150% normal)
Protein C activity 37 - nizkaya (70-180% normal)

PTT-LA Screen - 69 - visokoe (<or 40seconds - normal)
DRVVT Screen - 52 - visokoe (<or 42seconds - normal)
Hexagonal Phase Confirm - positive *(Negative - normal)
DRVVT Confirm - negative (Negative - normal)

Vrach naznachil tolko koumadin i bolshe nichego, propisali diety (otsytstvie prodyktov s vitaminom K, tolko v nebolshih i nemenyaushihsya dozah mojno, zapret na klykvennii sok, alkogol, bolshe ypotreblyat ribi)+ lifestyle (ne stoyat, sidet s podnyatimi na stol nogami, v krainem slychae raspravlennimi, lejat s podnyatimi nogami, tyajesti ne podnimat, bolshe pit jidkosti, delat probejki)skazal na priem cherez 2 mesyaca. A posle 6 mesyacev terapii gematologicheskoe obsledovanie.

ps: iz rodstvennikov, tolka y papi bil tromboz, vizvannii perelomom, bolshe niykogo ne bilo.
pps: ya do gospitalizacii stradal bolyami v spine, i moi pervii doctor pomimo lechenia skazal bolshe pokoya,. Ya mnogo sidel v neydobnoi pozicii - rabota s komp'uterom. moglo li eto sprovocirovat DTV ili vse-taki nasledstvennoe? podskajite pojalyista! i gde lychshe lechitsya? zdes - v USA ili v Rossii?


zaranee izvinyaus' za translit i formylirovki, no a staralsya.





ответ:

Здравствуйте, Максим!
Пока нет результатов по МНО, но есть время – отвечу на Ваши основные вопросы.
Препараты кумадинового ряда понижают свертываемость крови (в России аналог – варфарин). Свертываемость при их приеме контролируется только по МНО (INR). Обычно МНО должно быть в интервале 2-3. Ниже 2 – более вероятен повтор тромбоза, выше 3 – выше риск кровотечения. Поэтому в начале лечения кумадином всегда довольно часто контролируют МНО и корректируют дозу лекарства. Доза индивидуальна в широких пределах, есть пациенты, которым достаточно 1,5мг в сутки, а есть которым приходится пить по 13 – 15мг в сутки! Единственная особенность – в начале лечения я назначаю контроль МНО чаще – в среднем 2 раза в неделю, чтобы быстрее вывести пациента на нужный уровень. Дополнительно почитать можно здесь http://www.phlebo-union.ru/phpforum/viewforum.php?f=12 – 1;прикрепленные7; разделы форума по варфарину составлялись мной специально для таких случаев, как Ваш.
Отек и умеренные боли – естественный спутник DVT. Насколько я знаю, наши американские коллеги (как и мы) обычно делают акцент на компрессии, компрессионном лечении. Я считаю этот элемент одним из важнейших в лечении. Если отек сильный – начать с эластичных бинтов, потом перейти на спец. трикотаж. Иногда можно сразу начать пользоваться трикотажем. Уточните у Вашего врача этот вопрос.
Обращает внимание пониженная активность протеина С. Возможно, что в этом кроется причина тромбоза, однако окончательно об этом можно судить зная обстоятельства тромбоза и выполнив генетические исследования (те, что Вам планируют сделать через полгода). Спешки в этом нет, генетику часто откладывают чтобы прием кумадинов не влиял на результат некоторых анализов.
Кстати, в некоторых случаях при дефиците протеина С имеет смысл принимать низкомолек. гепарины до тех пор, пока МНО не достигнет 2,0. Но это нюансы, только по назначению врача.
Тесты на волчаночные антитела (PTT-LA Screen, DRVVT, Hexagonal Phase Confirm,
DRVVT Confirm) мне ни о чем не говорят. Это диагностика антифосфолипидного синдрома как одной из причин DVT, в наших условиях флеболог обращается за помощью гемостазиолога (специалиста по свертываемости) или ревматолога (т.к. в принципе антифосфолипидный синдром относится к ревматологическим заболеваниям). Диагностика его проводится параллельно лечению по DVT.
По поводу режима – активность очень приветствуется, очень. Никаких дополнений, правда ноги на стол в моем понимании – немного перебор ))) Хотя, если есть условия положить их на горизонтальную поверхность (то есть работать сидя с вытянутыми рядом ногами) – совсем неплохо.
В отсутствие других причин сидячая работа к тромбозу не приводит. Потому Вас и обследуют на АФС и тромбофилии.
Лечиться нужно в USA – грамотных специалистов по этому вопросу там больше, а лечение в Вашем случае консервативное – трикотаж, варфарин.
?

Почитайте информацию на форуме Ассоциации флебологов России. Если будут вопросы – задавайте лучше там же, так как ответы на Ваши вопросы могут помочь другим, а в ответах для Вас участвует не один доктор, а несколько.

На сайте Американского венозного форума (AVF) есть раздел поиска доктора http://veinforum.org/index.php?page=find-a-doctor Еще один ресурс по этой тематике – Американский колледж флебологии: http://www.phlebology.org/patientinfo/conditions.html , там тоже есть что-то подобное.

?Удачи, Илюхин Евгений Аркадьевич.

P.S. при желании можно пользоваться виртуальной клавиатурой для русского языка http://freesoft.ru/?id=10124

По поводу МНО: в больнице мне ето отношение подняли до 2 и после этого выписали (После выписки оттека почти не было) и прописали 5 мг coumadin + на прием через неделю. Следующий прием показал МНО 1.87 и врач поднял coumadin до 6 мг и сказал на прием через месяц. Но нога стала оттекать при поднятии ступни была боль, на правой ноге с внутренней стороны в нижней части голени появился "венозный шарик" и я обратился к врачу через 2 недели, МНО был 1,83 и он назначил 7 мг coumadin, сказал что нога выглядит неплохо и следующий прием назначил через 2 месяца, про венку сказал - варкозная. После этого прошла неделя, но нога попрежнему опухает, особенно когда долго хожу, и стали видны и при хотьбе випирать венки на голени!!!!
Думаю еще раз обратиться, может стоит провести обсследование вен?
Может ли это происходить из-за того что МНО стала понижаться (кровь густеть)?
Насколько вредно сидеть? студент, сижу много

Так как отток крови по глубоким венам нарушен, нагрузка ложится на поверхностные. Появляется вторичное варикозное расширение. Единственное средство профилактики - компрессия, вопрос с ней надо решить безотлагательно. Формально-трикотаж 3 класса, на практике иногда начинаем со второго. Остальное без замечаний, подробнее позже.

Учитывая тот факт, что Вы не использовали компрессионный трикотаж, - это вполне объяснимо. Нормализация самочувствия наступит сразу после начала ношения компрессионного трикотажа. В трикотаже кстати, мы часто рекомендуем больше ходить.

Врачи составили диету для поддержания, и профилактики и возможного восстановления работы вен, клапанов и сосудов. Сказали так питаться всю жизнь. Со всем ли вы согласны? если да, то возможно это поможет и жругим.

диета (витамин К, чтобы контролировать тем кто принимает coumadin):

Арахис, проросшие зерна ржи и пшеницы (К 2.3 на 120 гр),
желтки (К 0.1 на 16гр), Ананасовый сок (К - 0.2 на 250гр)
помидоры (баночные, паста без соли - 29.9 на 260грамм), миндаль

лимоны(0), апельсины (К - 0.1 сок 250гр, 0 - фрукт),
грейпфруты (0), перец красный (К - 7.3 на 149гр), укроп

лимоны(0), апельсины (К - 0.1 сок 250гр, 0 - фрукт),
грейпфруты (0), гр. орехи (К 0.8 14половинок), черный чай.

вишня, черешня (К - 8.9 10)

мидии, креветки, крабы, свекла (К - 0.3 на 170гр)
помидоры (баночные, паста без соли - 29.9 на 260грам
сырые - 14.2 на 180 грамм), сок - 5.6 на 243грамма),
грибы (0), лосось (0.

Вода, Апельсиновый сок (К - 0.1), Ананасовый сок (К - 0.2 на 250гр)
Яблочный (К 0.173 на 250), чай

Яблоки (К 0.3 на 138гр), Морковь (Сок К 36,6 на 250гр, овощь - 9,5 на 72гр),
Коричневый рис (К 1.2 на 195 гр) Хлеб из цельных зерен (К 2.3 на 25гр)

Бананы


Нельзя либо сильно ограничить:

жирное, мучное и сладкое
мясные наваристые бульоны,маринады, копчености, соль, острое, консервы
кофе ограгичить до 1-2 чашек в день;
алкогольные напитки, пиво.

PS: можно ли ходить в бассейн, и как часто?

Здесь врачи говорят, что витамин К долен в сумме быть не более 100 мкг в день. кол-во К указано в скобках мкг

Тема на счет содержания витамина К в продуктах:
http://www.phlebo-union.ru/phpforum/vie ... ght=#22049

У меня был тромбоз глубоких вен голени, перенесла тромбоэмболию ветвей легочной артерии, после выписки из больницы налегала на морскую капусту, зеленый чай. На счет содержания витамина К в этих продуктах узнала позже.

Компресионный трикотаж очень облегчает ситуацию. Я тоже работаю за компьютером, работа сидячая, стараюсь хотябы раз в полчаса встать пройтись. С началом ношения качественного компрессионного трикотажа все проблемы с болями исчезли (в моем случае 2 класс компрессии, вначале носила 3 класс - все индивидуально по рекомендации врача). Носить нужно постоянно днем. Снимать только на ночь или в бассейн. Плавание хорошо разгружает вены (но это если врач разрешит). В моем случае до отеков дело не доходило и не дошло, хотя есть клапанная недостаточность глубоких вен. Поэтому компрессия очень важна.

Спасибо этому форуму и Илюхину Е.А.

Я не совсем правильно выразился, - исправляю: врачи сказали, что эта диета является достаточно легкой и не содержит какие-либо "необычные" для пищевого рациона человека продукты, данная диета важна для венозной системы и сосудов, и в целом полезна для человека. Просто они подчеркнули, что и для принимающих coumadin легко контролировать К. + ни в коем случае нельзя переставать есть продукты с вит К, просто не более 100 мкг в сутки. мне стало интересно мнение российских специалистов.


ps: очень надеюсь на развитие медицины в данном направлении, что то не хочется постоянно думать о трикотаже и coumadine.

pps: по поводу трикотажа: подскажите пожалуйста как часто его надо менять и стирать, + чем можно заменить детское мыло? мне дали трикотаж Truform 20-30 mmHg, кто-нибудь сталкивался с такими?

Уважаемый Максим!
про диету мне, собственно, добавить к тому, что уже обсуждалось нчего. Лично я своим пациентам диету не назначаю, ограничиваюсь напоминанием (см. памятку) о том, что нежелательны резкие изменения рациона (в том числе сезонные) и не стоит особо налегать на продукты, где витамина К очень много. Если появились сомнения - сдайте МНО и все. Кстати, уу нас некоторые пациенты пользутся портативными анализаторами МНО - это упрощает контроль и, что не менее важно, повышает надежность результатов!
В бассейн - пожалуйста, плавайте сколько хочется, но без чрезмерной нагрузки. С интенсивными занятиями спортом я бы повременил.

Стирать ежедневно, по поводу подходящих средств - вопрос к производителю конкретной марки, мне кажется можно чем угодно, только выполаскивать хорошо.
Давление 20-30 мм.рт.ст. - это второй класс компрессии, я с него и советовал Вам начать, а там посмотреть.
На какую-то революцию в ближайшее время в вопросе тромбозов не надейтесь, хотите сохранить нормальную ногу - отнеситесь серьезно к компрессии. хотите избежать повтора или усугубления ситуации с тромбозом - принимайте кумадин и следуйте рекомендациям Вашего доктора.

В инструкции (я ношу Sigvaris, Швейцария) написано, что ежедневно, заворачивать в полотенце и отжимать в нем, сушить в разложенном виде. Я стираю на ночь, в ванной висит сетка для сушки белья, часов за 5 успевают высохнуть, главное отжать в полотенце.
Для стирки использую детское мыло. Главное чтобы в составе средства для стирки не было жиров, глицеринов и т.п. смягчающих средств. Стирать только вручную без ополаскивателей.

Я уже смирилась, что трикотаж для меня пожизненно, тем более дает положительный эффект. И выглядит прилично (все равно обычные колготки женщины покупают и постоянно рвут), а этих на полгода хватает. Мужчинам немного проще - под брюки можно подобрать любой трикотаж, все равно сверху носки.

Огромное спасибо Евгений!!! обязательно прислушаюсь к вашим советам! есть еще один вопрос: как часто менять трикотаж, после скольки стирок его свойства теряются? Летом тоже носить трикотаж? в Нью Йорке очень жарко. Пляж и солярий для меня теперь закрыты?

Спасибо Юлия, поищу такое средство =)

По разному, наверное. Обычно при аккуратном обращении хватает на 9-12 месяцев.


Естественно, болезнь то никуда не уходит.


Есть такое мнение среди врачей. Я его не разделяю. Советую в первую очередь ориентироваться на мнение местных специалистов. По большому счету Вы должны сами примерно представлять себе факторы риска рецидива и следовать принципу разумной целесообразности, не нужно впадать в крайности: понятно, что сидение на корточках в течение длительного времени реально нарушает венозный отток, но мы же не запрещаем человеку сидеть вообще! Так и в остальном. Избегать венозного застоя, существенного перегрева, обезвоживания. Не думаю, что если Вы будете отдыхать на пляже, периодически купаясь и не отказывая себе в прохладительных напитках, то с Вами что-то случится.

Максим, диета, приведенная Вами идеальна для соблюдения принципов здорового образа жизни! Я думаю она прекрасно подходит для очень многих проблем со здоровьем.
Единственно - я не согласен так это с кофем. Содержание витакмина К в нем низкое, в остальном это прекрасный "нормализатор обмена веществ"!