АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Если речь идет об острой ишемии, то отсутствие на ангиограммах дистального русла вполне объяснимо - коллатеральный кровоток декомненсирован, периферия зажата (простите за немедицинские термины, надеюсь, меня поймут). ИМХО, УЗАС при наличии грамотного спеца и хорошего аппарата более информативно и позволяет принимать решение быстрее.

Конечно мы всегда у критиков используем сразу при поступлении перидуральную анестезию ( в настоящее время наропин через помпу) и оставляем ее некоторое время после операции. Иначе больного не подготовить (отеки, бессоница и другие неприятности).
А чем вызван вариант шунтирования ОБА - ГБА вместо профундопластики. Ведь наверняка в ОБА имелись боковые ветви, освободив которые при эндартерэктомии, можно было улучшить отток из реконструированного сегмента? Я такие короткие шунты не применяю, да и вены жалко. Однако поздравляю с успехом!

Скорость распространения контраста при многоэтажных окклюзиях артерий ног очень низкая, требуется очень правильное субтракционное, неоднократное исследование, чтобы получить дельную картинку при ангиографии дистальной голени и стопы. Я сравнивал обычную ангиографию и МРТ ангиографию с контрастом - МРТ давало лучшую картинку дистальных отделов, если расчет субтракции проводился до уровня колена (это какая то фишка, когда они смотрят на пробной дозе появление контраста на определенном уровне и следующие снимки делают через расчетное время). Однако картинка при МРТ не оценивает динамику кровотока. Мне кажется, что для дистальных поражений важно увидеть кровоток и стенку при УЗАС. Если я нахожу хотя бы ограниченный участок основных артерий-то беру пациента на ревизию. При этом ангиограмма не показывает ничего. Ну а если ввязался в драку (в операцию ) то тут включаешь все возможные фантазии. Я недавно вшился в тыльную педальную артерию, у которой были лишь боковые ветви с кровотоком. И шунт пока стучит, симптомы критической ишемии отступили. Пациенту до этого сделали ангиографию и заявили о бесполезности борьбы, УЗИ-сты в том же заведении стопу даже не оценивали. Мы нашли слабый кровоток на стопе и просвет в "конце тоннеля". Надо выводить УЗАС в золотой стандарт! Специалистов УЗАС тоже.

Уважаемый Игорь! Спасибо за ответ! При критической ишемии живем настоящим- вены не жалеем. Шунты ГБА тоже применяем редко, т.к чаще удается выполнить прямое шунтирование (подколенное, берцовое или стопное) в нашем случае прямое шунтирование не расматривали кожа на голени была как кирза, феморопрофундопластику не стали делать т.к не было стеноза ОБА и ГБА была поражена на протяжении кальцинированной бляшкой до субокклюзии. Эпидуре предпочли регионарную анестезию т.к выраженные изменения в позвоночнике и обширные инфицированные дефекты кожи на н\к.

[quote="Игорь"]
Здравствуйте Виктор! Могу Вам сообщить, что мое отделение работает по принципу самофинансирования. Т.е. за все лечение оплачивает сам пациент.
==================================
Игорь, это возможно только в Москве, ну еще в самых больших городах в России/не имею ввиду возникшие давно и прошедшие все стадии развития системы на Западе/.
Много-многомилионный город дает такие возможности. Слишком много больных, среди которых найдутся платежеспособные. Даже в самых развитых странах операции такого рода покрываются полностью или почти Национальной кассой. Частные больницы там заключают договора с Нац.кассой, чтобы больной только доплатил за опции.Это большинству по силам.
У нас это невозможно, ну разве в Софии найдут с десяток пациентов, а дальше? Это многотысячная по стоимости операция, большинство больных у нас не потянут ее.

Могу сказать, что мы себя позиционируем как "борцы с гангреной" и пациенты к нам едут не только из Москвы, но и со всего русскоязычного пространства, были даже из Канады. Речь о другом. Большая трудоемкость этих вмешательств отбивает охоту у государственных и муниципальных ангиохирургов их выполнять. Когда на госпитализацию поступает много больных с синдромом Лериша и другой "макроартериальной" патологией есть возможность отбора. У пациентов же с некрозами необходимо не только восстановить кровоток, но и заживить дефекты тканей, порой серией резекций и пластик. А этим ангиохирурги заниматься не любят. Ниша дистальных поражений в нашей стране остается незаполненной и поэтому пациентов у нас хватает.

Уважаемый Игорь Михайлович! очень уважаю Ваш труд и искренне завидую. Год назад мы тоже объявили себя " борцами с гангренами". Пошел поток пациентов, в основном четверки. Из операционной не вылезали. Сначала работали на энтузиазме,крутили вену ( валвулотомов нет- дорого), но , сейчас, в связи с тем , что отдача от работы (исключая эйфорию по поводу спасенной конечности ) от пациента - максимум бутылка коньяка, от администрации - раздражение от этой " затратной канители с сосудами" и вялого выхлопа в виде зарплаты в виде 5 -7 рублей, знтузиазм закончился. Как главный сосудистый хирург нашего городишки, планирую закончить этот сизифов для нас труд в следующем году. Займемся налаженной и всех радующей ( кроме пациентов) схеме - " поступление - ампутация - выписка".Хотя и жаль , появились хорошие наработки, были интересные случаи. Так что у Вас , скорее всего , появятся и пациенты из нашего города. Кстаи , решением городской думы , все платные операции отменены во все муниципальных учреждениях нашего городишки.

Вот это и обидно, что дума запретила платные операции. У пациента должна быть возможность выбора или бесплатная ампутация или платная реконструкция дистального русла. Мы при всем своем желании не можем переварить всех пациентов, так как наше платное отделение - это всего 10 коек, со средним койко-днем в 7 койко дней. Т.е. максимум мы можем переварить 40 пациентов в месяц. Да и все дистальные реконструкции приходится выполнять одному хирургу. Единственно, что хорошо - мы сами распоряжаемся заработанными средствами и постепенно приобретаем себе активы. Инструменты, экспресс-лабораторию, даже плазменный стерилизатор. Это так хорошо, что я уже никогда не пойду заведовать крупным, но не частным отделением, даже если будут очень просить
Счастья в Новом Году!

"Игорь"
Единственно, что хорошо - мы сами распоряжаемся заработанными средствами
=======================================
Игорь, с Новым годом, самые добрые пожелания.
А вот такой вопрос-как Вы поступаете в случаях неудачной операции, ведь гонорар вносится предварительно. Говорить с больным перед операцией о возможной неудаче недостаточно. Почему? Да потому, что можно оценить реальные шансы на ноль еще перед операцией , но ведь больной этого не знает. После 6 часов бесполезного копания больному объявляется , что хирург сделал все возможное, да вот болезнь оказалась сильнее, Вы уж Господин Больной извините, накладочка вышла. Так очень просто и быстро, хирург , зависимый исключительно от конкретного гонорара за конкретную ситуацию начнет усиленно оперировать иноперабильных больных. Как по Вашему мнению, где граница между моралью и алчностью, это очень серьезный вопрос.
Вот конкретный пример. От меня в частный бизнес ушел хирург, который превратился в лазерного вариколога. Теперь он поголовно предлагает лазерную аблацию всем больным, включително и тем, которым раньше предложил бы тривиальный стриппинг или склеротерапию. Гонорары несовместимы.
И вот тест-как по Вашему одинаковый подход был бы у хирурга, который изначально получает очень большую зарплату, но не ограничен правом выбора метода операции и у хирурга, который, описан выше?
Я глубоко убежден, что первый оперировал бы по целесообразности, а второй умышленно провозглашал бы всех больных операбильными.

Здравствуйте Виктор! Ваш вопрос очень актуален. В этих обстоятельствах большое значение имеют моральные качества доктора. Для объективной защиты пациента от своей алчности мы стараемся использовать документально оформленную предоперационную концепцию, в которой подробно описываем предполагаемую операцию и что мы ожидаем. Эта концепция остается на руках у пациента и его родственников и они могут проконсультироваться у стороннего специалиста.
Сравнение дистальных реконструкций с лазерной флебологией не совсем уместно. Гонорары флеболога даются все таки меньшими усилиями. Мне было бы интересно посмотреть на ангиохирурга, который 6-10 часов будет заниматься бесполезным ковырянием на сосудах. Я, например, при тех же временных затратах на венах заработаю намного больший гонорар+мне не надо платить ассистенту и анестезиологу.
Наши врачи имеют исходно хорошую зарплату и не получают проценты от операций, но получают дополнительный процент от коммерческой деятельности отделения. Таким образом, от спектра операций конечный результат в кармане не зависит. Главное это большое количество операций вообще. Экономически более выгодно госпитализировать пациента на 1-3 дня, делать симпатэктомии и вены и оперировать по 150 пациентов в месяц, чем загружать отделение "висяками", которые надолго занимают койку. Так что выводы делайте сами. Получается, что флебология и малая хирургия оплачивает нам "ковыряние" на артериях голени и стопы.
P.S. Пациент при поступлении оплачивает койко день (в среднем 7 дней), после операции он оплачивает ее стоимость. Ни один хирург (особенно нейрохирурги) не может гарантировать благоприятный исход. Но трудовые манипуляции и трудозатраты персонала, расходный материал и др. используются как при успешной, так и при неудавшейся операции. Если следовать концепции абсолютных гарантий, то от хирургии нужно отказаться вообще.

Национальная касса, как я понимаю, аналог нашей обязательной страховой системы, однако есть еще и дополнительное страхование. Пациент должен иметь свободу выбора, как врача, так и вида лечения и клиники. Любая свобода стоит денег, например свобода передвижения - рейсовый автобус-личная машина-личный самолет.
Проблема состоит в возможности аморальной эксплуатации больной темы - гангрены конечности на фоне дистальных поражений?
Для меня эта патология представляет научно-практический интерес, коммерческий интерес не очень большой. Но даже объективно вызвать коммерческую заинтересованность заниматься дистальными поражениями очень сложно. Соотношение затрат и дивидендов в этом деле не способствует большой прибыли. Возьмем гипотетическую стоимость операции бедренно-берцового шунтирования за 100, а ЭВЛК большой подкожной вены за 20. ЭВЛК - длится 20 минут и требует расходов 1-световод, 1,5 услуги УЗИ специалиста, 2 расходный материал для операционной (пеленки, бинты и др.) В час неспешно проходят 2 пациента. Итого за шесть часов на развитие дела (оплату аренды и амортизации аппаратуры и на прибыль) получается 180 наших условных единиц.
Ситуация с дистальным шунтом иная. Продолжительность условно 6 часов. Расходный материал (нитки, одноразовый вальвулотом, операционное белье и др.) составляет около 20 единиц, сюда прибавляем 5 единиц расхода на анестезию. Работа УЗИ специалиста (на этапе устранения фистул) 2 единицы. В операционной задействовано 2 хирурга, сестра, анестезиолог и анестезистка - оплатить труд их необходимо. Остаток средств за 6 часов 78 единиц, из которых оплачивается амортизация дорогих инструментов, услуг по стерилизации, зарплата и.т.д.
Получается, что при огромных трудозатратах дистальное шунтирование дает очень маленькую (несопоставимую с ЭВЛК) прибыль и любой здравомыслящий экономический руководитель не захочет связываться с этой проблемой. Здесь нужен энтузиазм.
Мои условия мне нравятся тем, что я выступаю здесь и экономическим руководителем и могу средства, заработанные более выгодными действиями, частично тратить на свой профессиональный интерес. Добиться же финансирования через централизованные (незаинтересованные) структуры нереально.
Поэтому "бесполезное ковыряние" за деньги просто невозможно.

Виктор, можно подумать, воровство придумали русские. Кстати, недавно отшумел скандал с финансовой пирамидой в штатах... Посмотрим шире - с каких времен известен этот порок? Даже раньше, чем были изобретены деньги, не правда ли? И как по отношению к любому пороку человечество ищет способ борьбы, и как всегда решения не будет. То лучше, то хуже, но по сути никто не в силах изменить человеческую природу.
И вот Вы заявляете, что
Вы о ком говорите? Ну будут. Что тут абстрактно обсуждать? Вот конкретный человек, который занимается этим делом (совершенно ясно, что финанасово невыгодном при любой!!! модели возмещения расходов). Причем, не моралист, о финансовой стороне изначально речи не шло...Я бы увидел повод для критики этой финансовой мсдели, если бы Вы смогли предложить что-то явно более лучшее, но что мы видим в качестве альтернативы?

Помню определенный энтузиазм после введения у нас системы ДМС (добровольного медицинского страхования). Думали вот оно, хоть часть больных, за которых платит кто-то, смогут выбирать и получать качественные услуги. Теперь даже не смешно. Более нелепую ситуацию сложно представить - какой-то представитель страховой компании, менеджер (диспетчер) нижнего звена, иногда имеющий приблизительное представление о медицине вообще и ее узких направлениях в частности, прочитав диагноз в записи одного доктора берет список-прайс-лист клиник, с которыми у их страховой компании заключены договоры и, послюнявив палец, выбирает, куда же ему больного направить. Может, после поступления к Вам все благополучно, а до поступления? Вы уверены, что все так хорошо?
Если Ваша касса будет платить равную стоимость за лазер и за описанные выше сосудистые операции - чем займутся Ваши доктора? Какая вообще разница, откуда идут деньги? Они идут, и кто-то ими распоряжается. И чем меньше посредников между пациентом и врачом, тем меньше переплачивает больной, это, кажется, очевидно. Единственное замечание - на мой взгляд, врач должен быть избавлен от необходимости обсуждать гонорар с пациентом (именно избавлен, как от совершенно лишней и вредной составляющей их взаимоотношений ), и Игорь предложил отличную форму таких отношений.

Уважаемый Виктор! А чем хороша система медицинского финансирования (Ваша), которая заставляет сосудистых хирургов идти по пути наименьшего сопротивления? Все
это плавно приводит к стагнации в медицине. Зачем Национальной кассе финансировать разработку новых операций и технологий, чтобы затем больше за них платить? Выход напрашивается один - сложные вмешательства в любой сфере медицины не могут финансироваться из общей кассы. Должно быть дополнительное финансирование - или деньги пациентов или спонсоров или специальные государственные проекты. У нас для этих целей существуют так называемые квоты на высокотехнологичную помощь. Но эти квоты распределяются не очень адресно и определены эти высокотехнологичные виды помощи не очень правильно. В итоге (для ангиохирургии) эти квоты включают и обычные аорто-бедренные реконструкции и операции экстра-интракраниальных байпасов. Естественно, тот кто делает аорты и будет их делать, не имея стимулов к другим подвигам.