АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Боюсь Евгений перепалится он лазером к едренной фене.

Здравствуйте Господа. Продолжаем эксперименты над световодами для ЭВЛК. Пробуем разные варианты центрирования в вене. Хотелось бы узнать мнение практиков, по следующим вопросам: (назовем центрирующую систему "корзинка") Какой должен быть материал "корзинки"? (мы используем фторопласт, металл, силикон)
Максимально допустимый и оптимальный диаметры устройства в сложенном виде?
Расстояние от корзинки до дистального конца световода? (при расположении ближе 15мм, происходит некоторое размягчение полимерных материалов от температурного воздействия)
Как нужно менять диаметр раскрытой корзинки, при перемещении в вене?
Какие диаметры раскрытой корзинки могут быть стандарными?

Для полимерного материала самое важное, чтобы при нагревании не выделялся остаточный мономер с ядовитыми для организма свойствами. Что касается металла, то он обладает большей теплоёмкостью (в отличии от полимера) и часть тепловой энергии не будет ли уходить в металл, а не в стенку вены?

я думаю 3 мм

пусть будет 15 мм

Могут возникнуть ситуации, когда позиционировав световод и раскрыв корзинку захочется провести его ещё чуть-чуть вперед в сторону соустья. Поэтому было бы неплохо иметь возможность многократно раскрывать-закрывать её. Что касается уменьшения её диаметра: нельзя ли сделать так, чтобы она сама, просто в силу эластичности материала меняла свой диаметр в соответствии с уменьшением просвета вены?

Мне думается 5-6 мм. Даже если кто-либо будет коагулировать вену диаметром 15 мм, такая корзинка всё равно не даст световоду прикоснуться к стенке сосуда и прожечь её. А больший диаметр будет создавать сложности при выведении световода из вены.

И ещё одно пожелание: по всей длине световода было бы неплохо нанести разметку по миллиметрам. Это поможет гораздо точнее производить извлечение световода во время процедуры ЭВЛК. Не думаю, что это сложно и дорого .

"И ещё одно пожелание: по всей длине световода было бы неплохо нанести разметку по миллиметрам. Это поможет гораздо точнее производить извлечение световода во время процедуры ЭВЛК. Не думаю, что это сложно и дорого ."

Уважаемый Константин Витальевич! Оболочку на световод наносят методом непрерывной экструзии. Ваше пожелание потребует внесения изменений в установку. Пожалуй дороговато будет.

А жаль

Я согласен с Константином по всем пунктам. Но, конечно, диаметр конструкции в 3мм делает неосуществимой чисто пункционную технику выполнения операции...Жаль. А как там с температурным контролем?

Вопрос к alex4:
Вот здесь мы обсудили светодиодное устройство для "контрастирования" подкожных вен. Можно такое сделать? Интерес, похоже, немалый...

Здравствуйте! Поздравляю всех причастных с наступающим праздником!
Спасибо за информацию, попробуем уменьшить диаметр конструкции, учесть рекомендации и в ближайшем будущем представить конструкцию.
Возник ещё один вопрос - возможно ли значительно перекрывать просвет вены конструкцией корзинки?
Для одноразовых световодов возможно применить покраску световода или усадить тонкую термоусадку с рисками для визуализации длины и перемещения.

Алексей, а можно пояснить вопрос, в чем сомнения - подробнее? Если я правильно вопрос понял - то не вижу, чем эта корзинка может нам помешать.

Это удобно, замечательно.

А как на счет моего вопроса в прошлом посте, Алексей? По поводу устройства для подсвечивания вен?

По Вашему вопросу, Евгений- профессиональное устройство, видимо, имеет мощную лампу и волоконный жгут для передачи света (он не проводит всё тепло от источника),поэтому это не дешево. Светодиодная конструкция должна быть сбалансирована по линии освещённость-нагрев, мы попробуем что-то сделать в этом плане. Нам нужно знать необходимую яркость источников или освещённость поля.
Мы работали несколько лет назад с онкологами, используя яркий красный свет, ИК-камеру с фильтрами и фотосенсибилизатор, вены визуализировались достаточно хорошо,создавалось впечатление, что видим "внутри вены", но тогда у нас была другая задача, если возможно использовать экран компьютера или телевизор при вашей работе, мы можем попробовать снять изображения для обсуждения.

Перекрыть кровоток при каких-либо случаях повреждения, при перемещении световода кровь будет "осаживаться" назад-вниз

Думаю, вреда от перекрытия кровотока и "осаживания" крови не будет...
А фонарик - думаю, вполне достаточно сделать диодный - простое и дешевое устройство. Если уж диодики из китайского фонарика за 60 рублей кое-как вену подсвечивают, то если поставить их немного помощнее- вполне достаточно даже для работы при дневном освещении.

Коллеги, продолжу тему, затронутую в ординаторской, здесь: о применении НМГ периоперационно при ЭВЛК.

Во первых, если брать зарегистрированную методику ЭВЛК для аппарата "Лами", то в описании методики применение НМГ не регламентировано, хотя в приложении с описанием технического обеспечения два препарата указаны. Так что никакого документа, обязывающего применение НМГ при ЭВЛК, насколько я знаю, нет.
Кстати, в ряду относительных противопоказаний к ЭВЛК указан дефицит протеина С. Это может служить обоснованием для назначения НМГ только косвенно .

Во-вторых, за рубежом тоже нет единой позиции по этому вопросу. Приведу как пример только одну работу, но довольно обширную::
[url=http://www.minervamedica.it/index2.t?show=R34Y2006N02A0209]The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period.
Agus GB, Mancini S, Magi G; IEWG.
Institute of Vascular Surgery and Angiology, University of Milan, Milan, Italy. [/url]
Профилактика НМГ проводилась лишь у 463 человек (43%), да и то, при наличии факторов риска (возраст, ожирение, тромботический анамнез). ТГВ не зафиксировано. Есть и други публикации, где высказывается мысль о том, что главное средство профилактики ТГВ при ЭВЛК - немедленная активизация больного, в связи с чем и любят многие именно местную (тумисцентную) анестезию.

В третьих. Профилактика НМГ имеет смысл, если это профилактика - то есть назначение препарата до операции. Но тогда совершенно законны предположения об отрицательном влиянии НМГ на собственно процесс облитерации вены, а значит, возможно, на эффективность процедуры.

В четвертых, не будем забывать об осложнениях, опосредованных самими НМГ. Два момента: 1. какие нужны дозировки НМГ? Уверены ли вы, что профилактических доз достаточно для предотвращения ТГВ при тромбофилии? 2. У меня есть впечатление, что ТГВ при ЭВЛК не происходит у человека без расстройств в системе гемостаза, более того, расстройство должно быть довольно существенным, а не абы какая тромбофилия вообще.
Давайте сравним частоту осложнений при рутинном назначении НМГ в какой-нибудь области медицины и распространенность какой-нибудь более-менее значимой тромбофилии. Что будет чаще встречаться? Думаю цифры будут похожи.

Для ответа на вопрос, необходима ли профилактика НМГ при ЭВЛК нужно сравнительное исследование, причем, довольно большое. Таких данных, кажется, нет.

Не к теме НМГ.
Занятная статья о ЭВЛК, в том числе с прибором на 1320 нм и автоматическим вытягивателем фибры. Опять заявляют о великих преимуществах подобных длин волн, об особенных клинических преимуществах за счет поглощения водой, а не гемоглобином...
Advances in Techniques for Endovenous Ablation of Truncal Veins

А наряду с ней попалась еще более интересная публикация:
Mathematical modeling of 980-nm and 1320-nm endovenous laser treatment
В математической модели показано преимущество 1320нм в плане потребности меньшего количества энергии для достижения конечной цели, но обращает внимание фраза в обсуждении: в интервале 810 - 1320нм кровь играет минимальную роль, и деление лазеров по длине волны на "гемоглобинспецифичные" и "водоспецифичные" некорректно.

После этого уже применены более эффективные длины волн - 1460; 1500 и 1560 нм.
"Опять заявляют о великих преимуществах подобных длин волн, об особенных клинических преимуществах за счет поглощения водой, а не гемоглобином..."
Не только заявляют, но и объясняют, почему так происходит. Увы, не всегда корректно. Мы попытались это сделать в статье, которая должна выйти в 1 номере журала ангиология за этот год.
"но обращает внимание фраза в обсуждении: в интервале 810 - 1320нм кровь играет минимальную роль, и деление лазеров по длине волны на "гемоглобинспецифичные" и "водоспецифичные" некорректно."
В этом диапазоне действительно не корректно, поскольку в нем неводные составляющие крови поглощают заметно сильнее воды. Впрочем, это справедливо и к длине волны 1460 нм, поскольку поглощение в воде составляет малую долю поглощения в крови. Лучше при 1560, как у нас (намек был еще в монографии, но не было результатов, сейчас есть).
У меня есть пара патентов "из-за бугра" по ЭВЛК 1320-1520 нм и двухволновой ЭВЛК (1460 + 980 нм -абсолютно бесполезная идея). Если разрешат модераторы - выложу.