АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

А всегда ли необходимо делать окаймляющий разрез на бедре, если уж надо уносить ногу? Нам удается на протяжении последних 5 лет сохранять коленный сустав у подавляющего большинства пациентов, подлежащих ампутации. Есть некоторые технические особенности этой ампутации, которые выстраданы вереницей неудач. Хотелось бы узнать мнение коллег о целесообразности выполнения ампутации голени, которая технически значительно сложнее ампутации бедра и сложнее заживает.

Очень-очень интересный вопрос. Проголосовал пункт первый. Я длительно работал на переферии, где не при гангрене, а при малейшей длительно незаживающей ранке стопы у облитерантов или при СД все коллеги в округе выполняли ампутацию на уровне бедра. УЗАС, естественно, не выполнялись, про ангиографию я вообще молчу. Всё было просто - нет пульсации на стопе - вперед на высокую ампутацию. Я даже помню случай, когда старика с выраженным болевым синдромом в конечности (дистанция безболевой ходьбы была от кровати до туалета) уже подготовили на ампутацию. И накануне госпитализации его родственники как последний шанс привезли его ко мне, я посмотрел дедушку на УЗАС и увидел магистральный кровоток на всех артериях, в т.ч. и на артерии тыла стопы! Как потом выяснилось, боль была вызвана корешковым синдромом и после лечения у невролога дед бодро бегал! После высоких ампутаций особенно у стариков, многие пациенты быстро погибают. Связано это со многими факторами, прежде всего с тем, что они перестают себя обслуживать, физическая активность падает до нуля и на этом фоне развиваются пневмонии и прочие осложнения. По этой причине я всегда старался выполнять низкие ампутации, часто получал осложнения и делал реампутации. Для определения уровня ампутации я ориентировался на клинические признаки (пульсация, цвет и температура кожи и др). Коренной переворот у меня произшёл после приобретения УЗИ аппарата. Теперь могу сказать, что должен быть комплексный подход к каждому больному с обязательной хорошей медикаментозной поддержкой. Очень хорошо зарекомендовал себя такой препарат как Перфторан. Он правда весьма дорогой, но действительно помог мне спасти многие конечности от высокой ампутации. В некоторых случаях при гангрене, когда выполнить ампутацию вообще не было возможности из-за тяжелой сопутствующей патологии такое лечение помогло добиться демаркации с последующей самоампутацией. При этом пациенты сохраняли активность, позволяющую им более-менее полноценно жить. Подводя жирную черту коллеги, конечно же голень лучше бедра! Что касается что она технически сложнее - ну не так уж намного она сложнее.

О том то и речь, что ампутация голени значительно сложнее ампутации бедра. Если, конечно, стремиться к тому, чтобы не было реампутаций в последующем. Вообще, чем ниже уровень ампутации, тем сложнее техника исполнения. В настоящее время мы добились 90% полного успеха при ампутации голени, а заживление вторичное наступало у остальных. Лишь 2 пациентам за последние несколько лет приходилось реампутировать на бедре. Теперь мы взялись за резекцию стопы. Пока результаты 70% заживления из них лишь треть первично. Но могу уверить - техника формирования и закрытия культи играет огромную роль. Даже кожные швы очень важны. Меньше часа ампутацию голени сделать не удается. Мы наблюдаем за кожей в процессе наложения швов - не белеет ли, не синеет. Так что нельзя назвать ампутацию голени и резекцию стопы технически простой операцией. Почему же до сих пор ее редко делают?

Игорь, я не сказал что это простая операция, я сказал что нет ничего невозможного для человека с высшим образованием. В том числе и научиться делать ампутации на уровне голени

А как вы делаете ампутации? В чём особенность этой техники?

Уважаемый Игорь Михайлович! Кощунственно было подумать с вашей стороны , что мы так " зверски" подходим к решению об уровне ампутации. В нашем отделении каждая высокая ампутация - большая потеря и для пациента и для нас. По нашим данным - единицы более менее молодых и крепких мужиков после высоких ампутаций живут больше 5 лет , не спиваются , не заканчивают жизнь самоубийством. Так что мы - за сохранение конечности ниже колена. С сохраненным коленным суставом , пациент с хорошо подобранным протезом практически полностью сохранаяет себя социально. Конечно , ампутация на голени, а тем более на стопе сложнее технически. Вообщем - курсы кройки и шитья. Нужно не только смоделировать культю, но и оценить жизнеспособность тканей. Но даже , если швы а культе расходятся, или приходится их распускать на следующий день из за ишемии лоскутов , в большинстве случаев нам удается обойтись без реампутаций . Раны заживляем вторичным натяжением, сажаем кожу. Единственно, с чем не можем справиться , если поражена пяточная кость , пробовали резекцию , но даже при хорошо работающих шунтах - заканчивали ампутацией на голени.

Первый пункт. По опыту лечения диабетиков - единицы проживают больше года после высокой ампутации.

1 пункт. Более того, неплохо бы, чтобы решение об ампутации (по возможности) общий хирург должен был бы согласовывать с сосудистым.

Учитывая местную специфику - вариант 2.

согласен с доктором Башлачевым - 2

Травматичная и калечащая операция (ампутация на уровне бедра) должна выполняться в исключительных случаях, по крайней мере в условиях современной медицины...

Уж если сосудистое отделение областной больницы только "вены дергает" за бабки, да иногда "штаны" вшивает, о какой современной медицине может идти речь...

У нас в городе этот вопрос периодически дискутируется.,и я замечал,что тактика меняется в зависимости от того,кто стоит у руля.Не секрет,что пациенты с показаниями на ампутацию,мягко говоря НЕ комплаэнтны (в большинстве) и старые привычки бросают неохотно,поэтому низкие ампутации обычно приводят к более высоким.Хотя я услышал такой комментарий одного молодого сосудистого хирурга:"хоть с годик,но на своей ноге походит".Может истина ,как всегда,где-то посередине?

Летальность при ампутации бедра в развитых в медицинском отношении странах достигает 25% (периоперационно) и 25 % за первый год после. Ампутация голени 7% и 10% соответственно. Успешное протезирование после ампутации бедра у 16% пациентов, голени 70%. Цифры говорят сами за себя. Вопрос в том, что ампутация голени требует деликатности, расчета, а ампутация бедра операция для интернов. Не видел ни одного зрелого хирурга выполняющего ее с удовольствием.

Все так, Игорь Михалыч:) К каждому пациенту следует подходить индивидуально. Если я вижу выраженный отек голени, я не стану ампутировать ниже колена. Заживать будет месяц-полтора, а функциональность культи останется сомнительной. А после неудачных реконструкций, особенно в зоне доступа к дистальной части подколенной артерии, условия для заживления раны крайне неблагоприятные. Опять же, ключевая фраза - индивидуальный подход.

Я выбрал третий вариант.
Ибо в настоящее время долечиваю пациента после голени,
скоро будет 3 кэк, опечален.

С уважением,
М.Кудыкин