АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Удивительно, что зарубежные коллеги пользуются неточными данными по поглощению в воде и крови, хотя появились превосходные работы команды (четы?) Ярославских с сотр., работающих в США и А.Рогана и сотр. из Берлина по поглощению в крови. Кроме того сильно мешает неправильное восприятие логарифмического масштаба, а в линейный почему-то не переводят.

Уважаемый Владимир Павлович! Позвольте замечание-просьбу по поводу Ваших комментариев.


Пока доказательств большей эффективности нет. Если, по Вашему, есть - дайте конкретную цитату или ссылку на публикацию.


Опять же, давайте конкретно. Если адекватного разъяснения в опубликованном виде нет - объясните своими словами, будет что обсудить, а так несерьезно.



Так дайте результаты или, хотя бы, объяснения своими словами. Сразу замечу, что в объяснениях преимуществ всех длин волн больше 1100нм идет речь о преимущественном поглощении водой. Это говорит (с учетом Вашего замечания) о низкой достоверности таких объяснений вообще.


Владимир Павлович, патенты не надо, если кому нужно - обратятся к Вам в личке.
Я вот о чем, повторюсь. Если кто-то утверждает, что одна методика лучше другой, он обязан это доказать. И пока убедительных доказательств этому нет (конечно, если разница в качестве не является очевидной), мы обязаны утверждению не верить. Нельзя выдавать желаемое за действительное. Доказательства могут быть как экспериментального характера, так и в виде клинических исследований (что для нас, безусловно, более значимо) и должны быть опубликованы в соответствующих изданиях, причем, работы разного типа отличаются "Уровнем доказательности" - публикация сама по себе еще ничего не доказывает.
Так вот, шума вокруг длинноволновых лазеров много, а убедительных данных об их преимуществе лично я пока не вижу. Равно как и внятного теоретического обоснования.

"
Пока доказательств большей эффективности нет. Если, по Вашему, есть - дайте конкретную цитату или ссылку на публикацию."
Из доступного наиболее подробно объясняют в отвергнутых Вами патентах. Даю ссылки: Патент США №US2005/0131400A1, US2008/0065058/
По 1500 сам просил ссылку у меня только программа с прошлогодней Парижской конференции

"
Опять же, давайте конкретно. Если адекватного разъяснения в опубликованном виде нет - объясните своими словами, будет что обсудить, а так несерьезно."
Евгений Аркадьевич! Уже попытался на этой ветке. Смотрите 22.10.08, 8:16. Если что-то не понятно - спрашивайте, отвечу.

"Так дайте результаты или, хотя бы, объяснения своими словами. Сразу замечу, что в объяснениях преимуществ всех длин волн больше 1100нм идет речь о преимущественном поглощении водой. Это говорит (с учетом Вашего замечания) о низкой достоверности таких объяснений вообще."
Не понял, что говорит о низкой достоверности объяснений. Поясните, пожалуйста.

"
Владимир Павлович, патенты не надо, если кому нужно - обратятся к Вам в личке.
" Доказательства могут быть как экспериментального характера, так и в виде клинических исследований (что для нас, безусловно, более значимо) и должны быть опубликованы в соответствующих изданиях, причем, работы разного типа отличаются "Уровнем доказательности" - публикация сама по себе еще ничего не доказывает."
Вроде прошлогодняя конференция, на которую был подан доклад - авторитетный форум (о том зачитывать его или нет решают, как Вы знаете, не авторы). И если журнал "Ангиология и сосудистая хирургия" - не соответствующее издание, то подскажите, какое соответствующее.

"Так вот, шума вокруг длинноволновых лазеров много, а убедительных данных об их преимуществе лично я пока не вижу. Равно как и внятного теоретического обоснования."
Дождемся выхода "Ангиологии ..." Вроде статью приняли. Впрочем основное я сказал в октябре. Готов , повторюсь, дать пояснения.
Сейчас мы планируем продолжить работу по 1,56 мкм еще с двумя авторитетными клиниками. Надеюсь, результаты будут аналогичными.

Поясняю. Некоторые публикации говорят о том, что для 1300нм хромофор - вода, Вы заявляете что это не так вплоть до длины волны 1460нм. Кто-то дает неверную информацию, о какой достоверности идет речь?
Откуда информация по спектрам поглощения? Мы уже об этом говорили - в клинических публикациях кочует пара диаграмм солидного возраста. Откуда данные?

Все что Вы написали выше к доказательствам не относится. Авторитетность конференции и издания не имеет решающего значения, исследования могут быть очень разного "уровня доказательности" по свое сути, методологии.

По поводу Вашего объяснения о преимуществах большой длины волны. Я уже высказывал эту мысль, но, видимо, не здесь...Повторю. Как я понимаю, пусковым механизмом облитерации вены при ЭВЛК мы считаем повреждение венозной стенки. Причем, особенно нас интересует не непосредственное воздействие лазерного луча на стенку сосуда (его мы скорее стараемся избежать), а опосредованное, за счет нагрева среды в просвете сосуда. Даже если речь идет о среде в самой сосудистой стенке - это не важно, важна цель нашего лазерного воздействия.
Цель - прогрев сосудистой стенки до температуры повреждения, денатурации белков и т.п. То есть цель - совершенно конкретный физический параметр, температура. И совершенно, в принципе, не важно, что является хромофором (гемоглобин, вода, белки плазмы или еще что нибудь), чем мы доставляем энергию (лазер 800 нм, лазер 1500нм или радиочастотное излучение, в конце-концов) - прогрели стенку до повреждения - получили облитерацию.
Логически можно предполагать лишь то, что разные хромофоры определят разное количество энергии, необходимое на прогрев еденицы объема (и, кажется, так и есть).
Замечу, что мы не имеем возможность контролировать нашу "конечную точку" - температуру в венозной стенке вообще, так что почти все данные по механизмам ЭВЛК носят эдакий эмпирический характер.

Так что, на мой взгляд, надо не другие длины волн испытывать, а создавать систему обратной связи, но мы тут уже давно об этом говорим.

Уже приводил данные по поглощению на форуме, однако Ваши коллеги написали, что никому это не интересно.
Более новые данные по поглощению крови опубликованы:
Yaroslavsky A.N. et.al. “The optical properties of blood in the near infrared spectral range”, in: “Optical Diagnostics of Living Cells and Biofluids”, T. Asakura et al. – Editors, Proc. SPIE, v..2678, pp. 314-324 (1996).
A.Roggan et al. Optical Properties of Circulating Human Blood in The Wevelength Range 400-2500 nm. Journal of Biomedical Optics, 4(1), pp 36-46.1999.
Данные из второй статьи следует привести к нормальному гематокриту и начертить в линейном масштабе.

"Причем, особенно нас интересует не непосредственное воздействие лазерного луча на стенку сосуда (его мы скорее стараемся избежать), а опосредованное, за счет нагрева среды в просвете сосуда."
Избежать стараются перфорации стенки. Если используется поглощение в воде, температура в широких диапазонах энергии воздействия не превышает 100С. В этом случае воздействие оказывается подобным оному при радиочастотной облитерации.

Владимир Павлович, я, пожалуй, завершу участие в этом разговоре, так как он остается беспредметным.
Не знаю, в каком виде хранятся у Вас эти статьи, но факт орфографической ошибки в названии ("Wevelength" вместо "wavelength") уже о многом говорит. И опять тот самый "кочующий" график. Я не поленился поискать эти публикации в свободном доступе - результат ноль. Но дело даже не в этом, я не могу уделять этому много времени.
Меня в первую очередь интересует прикладной аспект всей этой лазерной механики, и с этой точки зрения Ваши объяснения неубедительны. Я бы сказал - несостоятельны.
Кровь - эритроциты с гемоглобином, взвешенные в коллоиде, плазме крови. Если хромофор - вода, то почему Вы решили, что эритроциты будут стоять в сторонке? Они не будут вторично нагреваться? Будут. То есть вне зависимости от того, что является хромофором, теплоемкость крови останется прежней, правильно? Значит, чтобы нагреть ее до определенной температуры потребуется то же количество энергии. Какая разница, какая молекула воспримет лазер и преобразует ее в тепло - гемоглобин, вода - да никакой!
А теперь, чтобы было понятно сколь неубедительно Ваше объяснение, еще 2 замечания: 1. где Вы видели в сосуде воду? Плазма крови - это густой бульон, коллоид, где данные о поглощении разных лазеров этим бульоном? Вы уверены, что корректно сравнивать поглощение гемоглобином и водой и экстраполировать эти данные на цельную кровь? Я уверен, что нет.
2. Если хромофор - гемоглобин, что является "переносчиком" тепла от него к стенке сосуда? Ведь тепло - это скорость движения молекул. Не та ли самая вода?

Вопросы интересные, информации мало - можно и порассуждать. Но как клиницисту для признания преимуществ новой методики мне нужны реальные научные данные, а не разговоры. Не стоит заявлять: 1500 нм лучше, данные, де, на подходе, поверьте на слово.

Уважаемый Евгений Аркадьевич!
Статьи послал Вам в личку, поскольку не знаю, как положить их здесь общедоступно. Поскольку они в pdf, название перписывал в картотеку, извините, ошибся.
Поскольку кривая, приведенная у Роггана с колегами использована напрямую быть не может, я обратился к авторам и они прислали мне результаты своих экспериментов в табличном виде.
Разговор беспредметным не считаю, но к сожалению. мы говорим немного на разных языках. У меня желание - найти общий, надеюсь, у Вас тоже.
Поэтому попробую объяснить, отталкиваясь от Ваших вопросов.
1. Кровь весьма сложный объект, но основываясь на результатах тех, кто ей серьезно занимается можно утверждать, что основными хромофорами в ней являются вода и гемоглобин.
2. Я целиком согласен с Вами, что "сравнивать поглощение гемоглобином и водой и экстраполировать эти данные на цельную кровь" не самый лучший способ, поскольку путь долгий и по пути накапливаются ошибки. Поэтому предлагаю сразу сравнивать поглощеня в воде и цельной крови, и из этого сравнения делать выводы.
Именно из соотношения поглощений в воде (всей воде, которой больше всего и в крови и стенке сосуда) и крови можно оценить баланс энергий, поглощаемых водой и неводными составляющими (в основном гемоглобином) крови. Дальше замечу, что доля, поглощаемая водой в диапазоне 0,81-1,06 мкм ничтожна, поскольку коэффициент поглощения в воде в 20-30 раз меньше поглощения в крови.
3. Модель процессов, происходящих при ЭВЛК описана Пробстле.
Энергия поглощается гемоглобином и передается всему остальному, в том числе - воде, которая нагреваясь превращается в пар, который отдает тепло стенке вены. Это видно на модельных экспериментах с кровью в трубочках.
По мере увеличения диаметра вены приходится увеличивать энергию излучения. При этом, начиная с некоторого момента гемоглобин не успевает отдавать тепло воде и перегревается. При нагреве до 240-250С органика начинает обугливаться (выгорает водород). При этом резко возрастает поглощение, а значит уменьшается объем, в котором выделяется энергия и скорость нагрева возрастает. При этом конец световода с налипшим на него частицами раскаляется до высокой температуры (Вайс померил - до 1200С). Этот эффект давно используется при лазерной хирургии - контакная работа световодом, предложенная Вашим земляком М.С.Плужниковым.
То, что у хирурго - плюс, здесь минус - касаясь стенки вены световод перфорирует ее. Это плата за использование гемоглобина в качестве "посредника".
Еще замечу, такое излучение практически не поглощается напрямую стенкой вены, где гемоглобина почти нет.
4. Если появляется заметное поглощение в воде, то последняя нагревается непосредственно, но вода может нагреться (без специальных условий, в вене не реализуемых) только до 100С, дальше надо преодолевать скрытую теплоту парообразования. Образуется пар, который отдает тепло стенке вены. Перегрев конца световода не происходит.
Кроме этого появляется второй канал воздействия - излучение поглощается непосредственно водой, содержащейся в стенке.
То есть энергия используется лучше, что позволяет снизить мощность подаваемого излучения.
Следует учесть, что пар практически не поглощает излучение, поэтому оно беспрепятственно доходит через него до стенки вены, где поглощается водой.

По ссылке (большое спасибо, Е.А., двух из трех приведенных статей не имел!)
"Advances in Techniques for Endovenous Ablation of Truncal Veins "

Утверждение авторов "This 1.32m wavelength is unique among endovenous ablation lasers in that this wavelength is absorbed only by water and not by hemoglobin (Figure 4). " противоречит не только новым данным, но и приведенному ими традиционному графику!

Да в том-то и дело, о чем я и говорю: даже если хромофор - гемоглобин, то передатчик тепла - вода, и механизм тот же, что и при 1500нм (только с гемоглобином в виде посредника), и то же "плато" температуры за счет затрат на парообразование. И не важно, где эта вода нагревается - в просвете сосуда или в стенке - принципиально ничего не меняется - все упирается в подбор режима, при котором не будет перегрева. А для этого мало теоретических выкладок, нужен контроль температуры в стенке сосуда.

Как это показано? Где и кем? Очень сомнительно, почти невероятно. Пока не верю )))) Такой эффект можно предполагать, пожалуй, только для микроволнового излучения.

Механизм прогревного поражения стенки паром остается таким же.
Но в случае поглощения водой добавляется прямое тепловое воздействие излучения за счет воды, содержащейся стенкой.
Вы можете не верить, но против экспериментов не попрешь. Излучение 1,4- 1,75 мкм поглощается водой на глубине примерно не более 1 мм. А стенка - почти одна вода (как и все мы ). Это физика.
Не понятно, в чем Вы видите разницу между РЧ и поглощаемым в воде лазерным излучением. Если последнее дошло до стенки (а это становится возможным, когда оно проходит не через кровь, а через пар), то физика одна - энергия поглощается в объеме (в отличие от нагрева через поверхность) и нагревает биоткани. Это используется при лазер-индуцированной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) опухолей лет 10.

По утверждению моих медсоисполнителей это прекрасно видно и на сонограммах и на препаратах, полученных в клинических и экспериментальных (на кроликах) исследованиях.
Вы ведь общались с А.Л.Соколовым? Не хотелось бы служить испорченным телефоном между вами.

Важные замечания.
1. Устройства для центрирования световода и специальных световодов, светящих в стороны считаю полезными. С нетерпением жду, когда они будут доступными.
2. На контроль температуры с помощью контактных датчиков не сильно рассчитываю - знаком с проблемой, потому что с медициной начинал работать по ЛИТТ. Маса проблем.
3. Не хотите ли организовать на форуме библиотеку, как это сделали ЛОРики? Так трудно дается получение информации, особенно свежей, что жалко пользовать ее в одиночку. Да и то, что добывают другие, крайне интересно. Вот Ваши две статьи очень пригодились.
Поверьте, и патенты тоже полезны. Это пожалуй самое интересное. У них в "америках" ради диссертаций не патентую вроде. Только то, на чем можно денежки сделать, а уж расписывают исключительно подробно, чтобы для конкурента и пятнышка "на поляне" не оставить.

Да, что меняется принципиально - наличие или отсутствие раскаленного конца световода, прожигающего стенку.

Вы как будто не слышите, что я повторяю в каждом посте.
- Вы сами себе противоречите: то говорите, что плюс в том, что до пара дело не доходит, то, оказывается, чтобы лазер грел воду в стенке, надо чтобы в просвете сосуда все превратилось в пар.
На этом, пожалуй, закончу - я все свои аргументы привел.

Да нет же! Канал через пар остается. Прочтите внимательно мои посты. Не доходит до разогрева (даже раскаления) конца световода !
И появляется дополнительный канал нагрева - поглощение энергии непосредственно водой в стенке вены!

Здравствуйте Игорь Михайлович!
С большим интересом прочитал данную информацию. Хотелось бы узнать дальнейшие результаты в общих чертах. Особенно интересуют практические результаты исследование – рекомендации по изменению параметров лазерной каогуляции в зависимости от диаметра вены и других факторов.
Очень Вам признателен за обучение и поддержку.
С уважением Лукьяненко Михаил Юрьевич

Когда будет что рассказать, обязательно напишу. ПОка столкнулись с техническими трудности при термомометрией.