АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста - после перенесенной этой зимой рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей (илеофеморальный флеботромбоз), принимаю варфарин. Доза - 5 таблеток (12,5 мг) в сутки и на этом фоне МНО 2-2,3 (не больше). Как нужно (и нужно ли) отменять прием варфарина на период удаления невуса? при таком не сильно высоком МНО на фоне приема большой дозы варфарина - какова вероятность кровотечения, угоржающего жизни? Понимаю, что глупости спрашиваю (на ваш взгляд), но как мне быть? Врачи (гематолог, сосудистый хирург) футболят от одного к другому, или вообще говорят "А зачем вам родинку удалять", а она беспокоит своей непонятной формой и цветом, и онколог советовал от нее избавиться. Так как я существо ОЧЕНЬ мнительное - уже нервничаю, и с родинкой хочется попрощаться побыстрее.
Заранее благодарна за ответ

Ряд операций, в том числе удаление поверхностного образования, совершенно не требует отмены варфарина. Техника операции не меняется. Если онколог рекомендует, то от невуса, конечно, следует избавиться.

Евгений Илюхин
спасибо)))) вот хоть распечатывай ваш ответ и врачу показывай)))
Еще уточняю - иссекать нужно под общим наркозом (внутривенно) - по словам врача - "Делаем так всегда". Это тоже никак не усиливает риск кровотечения?
Вообще,я хотела удалить в хорошем местном медцентре, там гистологию делают качественно (с привлечением специалистов мед.академии - ОМГМА), и хирург хороший, отзывы очень лестные. Но на консультации тамошний гематолог сказал, что удалять в моем случае надо в условиях стационара! под контролем сосудистых хирургов! (причем тут они?) - потому что тромбоз и его лечение и профилактика - это проблема сосудистых хирургов (по крайней мере в нашем городе)! И что мед.центр не захочет брать риск за мою жизнь на себя(((( - особенно ознакомившись с историей болезни подробно (2 месяца бесполезного лечения от пневмонии и за это время 4 эпизода рецидивирования ТЭЛА, потом выявленный илеофеморальный тромбоз предположительно на фоне оральных контрацептивов, ТЭЛА и отсюда инфаркт-пневмония, плеврит, лечение - съемный кава-фильтр, альтеплаза, потом непрямые антикоагулянты и т.д.). В барнаульской лаборатории гемостаза выявлена врожденная тромбофилия (не помню точно, какого именно гена мутация - могу потом уточнить в выписке). Сейчас принимаю кардиомагнил, ангиовит, варфарин, курсами - флебодиа.
Кстати, гематолог утверждал, что варфарин надо отменять за несколько дней до вмешательства(с переходом на фраксипарин)...И вот именно из-за этого надо в стационар, т.к. при отмене варфарина риск тромбоза очень высок...А при НЕ-отмене - риск кровтечения, т.к. родинки (невусы) всегда сильно кровоточат...
Я, честно говоря, ОЧЕНЬ хотела бы решить проблему амбулаторно . После полугодового больничного и 3-месячного лежания в больнице - снова туда не тянет, да и на работе мой очередной больничный не сильно одобрят.

Ответьте, пожалуйста,в свете вышесказанного - на Ваш взгляд, абсолютно точно можно обойтись без отмены варфарина? Никакой специальной подготовки, кроме стандартных пред-операционных анализов, не надо?

Ни мы, ни Вы не можем давать указния лечащему врачу. Выбор анестезии определяется клинической ситуацией. Внутривенный или ингалляционный наркоз, как мне видится, не сопряжены с повышенным риском геморрагических осложнений, так что все проблемы касаются операционного гемостаза.
В целом относительный риск небольшого местного кровотечения выше, чем при операциях при нормокоагуляции, но его можно практически нивелировать:
- тщательный операционный гемостаз;
- при возможности - создание локальной компрессии на послеоперационную зону;
- лично я дополнительно посоветовал бы периодически местно холод в день операции;

По рекомендациям ACCP 2008 (пожалуй, наиболее авторитетные рекомендации по данному вопросу в мире) операции на коже (удаление доброкачественных и злокачественных образований кожи) в большинстве случаев, если не все, могут проводится без отмены варфарина. Уровень доказательности рекомндаций 1С.

Я несколько раз удалял кожные и подкожные образования без отмены варфарина пациентам с МНО от 2.0 до 3.0 и ни разу не встретился с какими-либо трудностями и осложнениями.

Спасибо большое за ответ))) удаление невуса отложено на пару недель, на время отпуска))) онколог сказал, что не требуется прям срочно-срочно удалять, 2-3 недели не критичны.

Еще хотелось бы задать вопрос - какие виды физиолечения противопоказаны при моей имеющейся постстромбофлеботической болезни (нога периодически поднывает, совсем чуть-чуть отекает к вечеру - не всегда), остаточных явлениях после ТЭЛА (осталась одышка при движении и боли в груди при относительно глубоком вдохе - по МСКТ, это скорее всего из-за спаек в лёгких). Имею в виду не процедуры, направленные на устранение не этих последствий/болезней - а других (например, сколиоз махровый надо бы полечить...еще другие болячки, которые по-хорошему требуют физио и массажа)
У некоторых местных врачей (не у всех) есть мнение, что никакого физио вообще в принципе нельзя, также как и массажа. Если не трудно, выскажите, пожалуйста, свое мнение...

Я таких не знаю. Другое дело, что их польза часто весьма сомнительна.

Я бы рекомендовал лимфопрессотерапию

Игорь Владимирович, как я понял, вопрос о методах физиотерапии, которые будут применяться по другому поводу - не является ли имеющееся заболевание вен противопоказанием к их применению.

Тогда

Евгений Илюхин
да уж....Ну а если польза точно есть (от массажа спины, к примеру) - то можно делать безбоязненно? Дело в том, что гематолог сейчас является основным лечащим врачом (исторически так сложилось - "пинали" от себя все, а вот гематолог принял и даже вроде как наблюдает - хожу периодически на прием:D ). И он категорически против физио и массажа вообще любой части организма - в частности, из-за приема варфарина: будет много гематом, мелких кровоизлияний, да еще вдруг какой-то свеженький тромб (если он есть) намассируют, и он отвалится ...Вот недавно ходила на прием, сказала что поеду в Белокуриху,а мне отвечено было, что всё равно нельзя никакого лечения ни по какому поводу...только гулять и воздухом дышать))))

В этом есть резон.

аааааааа
Евгений Аркадьевич, хочется мне уже склониться к какому-то одному мнению "нельзя" или "льзя" . Хотя я догадываюсь, что медицина - наука не точная...В общем, принцип такой - всё умеренно и без фанатизма? и конкретных процедур, абсолютно противопоказанных - не существует? правильно?

И еще вопрос - почему МНО в моем случае на низшей границе нужного интервала? рацион не меняется, образ жизни тоже, лекарства покупаю в одном и том же месте, анализы также в одной лаборатории при ОМГМА. При этом пью максимальную указанную в аннотации дозу 12,5 мг. А МНО стабильно не больше 2,2 - а то и меньше (было как-то и 1,6). Может ли это быть из-за сочетания варфарина и кардиомагнила?

Забудьте про аннотацию. Доза подбирается по МНО. Если он регулярно меньше 2,0 - увеличивать. Конкретные значения внутри целевого интервала не очень важны.


Как-то так.

Кстати, а зачем кардиомагнил?

а чего - не надо кардиомагнил? он же вроде на другое "звено" цепи гемостаза влияет - на агрегацию тромбоцитов?
Еще мне прописан ангиовит для снижения уровня гомоцистеина (9,8мкмоль/л - лабораторная норма до 11).
А про варфарин - если при 5 таблетках (12,5 мг) и обычном образе жизни и питания МНО снижается до 1,6 иногда - может ли это говорить о резистентности к варфарину? Это как-то можно выявить (резистентность), анализами?
Гематолог категорически не советовал больше этих самых 12,5 мг потреблять, а я слушаюсь врача))))
И напоследок - нашла выписку из гематолог.научного центра (Алт.ф-л РАН). Там указана мутация MTHFR - гетерозигота, PAI-I (ингибитор активатора плазминогена) - гомозигота. Уточненный диагноз - крмбинированная тромбофилия вследствие указанных мутаций. Я правильно понимаю, что раз эта мутация активировалась вследствие приема оральных контрацептивов, то теперь это стало уже не особенностью генного набора (если можно так выражаться) , а болезнью? и варфарин теперь - форева?

После конкретного вопроса, на который был дан совершенно определенный ответ, возникают дополнительные вопросы, рассмотрение которых требует дополнительной информации. Максимально полной. Давайте так (чтобы не выуживать информацию по чайной ложке): основные данные о себе (возраст, рост/вес, хр. болезни, гинекологический анамнез, постоянно и периодически принимаемые лекарства, БАДы и все остальное, сканы анализов, консультаций и выписных справок по тромбозу и ТЭЛА). Тогда и поговорим
Целесообразность назначения кардиомагнила крайне сомнительна, к операции его лучше отменить недели за две.


- неправильно.