АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте!
На седьмой неделе беременности моя жена попала в ДТП. Сейчас беременность 26 недель. Около месяца назад начались боли в паху. Дальше из выписки

Дата поступления: 30.07.09
Дата выписки: 10.08.09
Диагноз: острый илиофеморальный флеботромбоз слева. Беременность 24 нед
Пациентка поступила в экстренном порядке с клиникой острый илиофеморальный флеботромбоз слева. В анамнезе ДТП 16.04, перелом в/3 левого бедра. 29.04 - выполнен металлостеосинтез. С 25.07 нарастающий отек, боли в паховой области. Пациентка обследована амбулаторно, выполнено УЗДГ глубоких вен. Заключение: тромбоз наружной подвздошной, общей бедренной, поверхностной бедренной вены, в/3 БПВ (нисходящий тип). ... Показано выполнение РИКГ ... После подготовки РИКГ выполнено: закл. : Окклюзивный тромбоз левой общей подвздошной вены. Показаний для имплантации КАВА фильтра нет.

Затем ставили клексан 0,4 2р.д., диклофенак 3.0 1 р.д. № 5. Боли и отек прошли на второй-третий день.
Коагулограмма от 3.8.08: Фиброген 6.4 г/л, фибрин 34 мг, РКФМ 8.5
Клексан рекомендовали 0.4 2 р/д 1 мес, затем весь дородовый и родовый период 0.6 1р/д, флебодиа 600 1т 2р.д., эластичная компрессия 2 кл, препараты никотиновой кислоты.

1) Сейчас в ж/к рекомендовали барокамеру, нет ли противопоказаний со стороны сосудов?
2) Не опасно ли ставить клексан до самых родов, ведь, насколько я понимаю это чревато сильными кровотечениями (гинекологи говорят, что вообще-то они клексан до 36 нед ставят)?
3) Что такое РИКГ, насколько я понял это связано с рентгеном, не опасно ли это было делать в связи с беременностью, каковы возможные последствия для ребенка?
4) Если не ошибаюсь, где-то на сайте видел, что флебодия в такой ситуации бесполезна. Так ли это? (особенно с учетом того что в аннотации:"при беременности - только если польза для матери превышает возможный вред для ребенка"

Ну и вообще буду благодарен за любые замечания и рекомендации.
Спасибо!

Добрый день!

Лечебная тактика, которую применили доктора в данном случае адекватна.
По пунктам:
1. От барокамеры, думаю, особой пользы не будет.
2. Клексан нужен обязательно, перед родами с лечащими врачами нужно будет обсуждать тактику антикоагулянтной терапии, оставлять ли клексан, переводить ли на варфарин. Но пока гепаринам нет альтернативы.
3. РИКГ - это исследование магистральных вен с помощью рентгеноконтрастных веществ. В той ситуации, которую Вы описали, риск, связанный с этим исследованием был меньше риска, связанного с возможным осложнением тромбоза (т.е. легочной эмболией), в связи с чем исследование и было выполнено.
4. Думаю, что флебодию и препараты никотиновой кислоты можно безболезненно отменить. А вот то, что нужно обязательно - хорошие компрессионные чулки 2-го класса компрессии.


Вообще, Вам следует поддерживать постоянный очный контакт с врачами, как хирургами, так и акушерами. Форум - это, конечно, хорошо, но Вы должны понимать все слабые места наших ответов, связанные с дистанционностью.

Вопрос. В каком лечебном учреждении Ваша жена находилась на обследовании, и в каком городе?

Здравствуйте!
В целом, имеется проксимальный тромбоз глубоких вен, опосредованный травмой. У небеременных в такой ситуации минимальный рекомендуемый срок антикоагулянтной терапии - 3 месяца. При развитии острого тромбоза в период беременности (безотносительно факторов риска) по рекомендациям АССР предлагается антикоагулянтная терапия на весь период беременности (уровень доказательности рекомендаций 1В) и 6 недель после родов с общей продолжительностью не менее 6 месяцев (уровень доказательности 2С). Это связано с тем, что риск тромбозов в первые 6 недель послеродового периода даже выше, чем в период беременности.
Я бы рассматривал необходимость применения НМГ на весь оставшийся срок беременности с отменой за 24-48 часов до планового срока родоразрешения и приемом варфарина в послеродовом периоде до срока 6 мес. от момента травмы.


не имеет значения

не вижу смысла

Всеми руками за компрессионный трикотаж, но почему второй класс? Формально положено третий. Иногда применяем при тромбозах второй, но по определенным причинам. Обсудите это с врачом очно.

абсолютно бессмысленно



Зачем барокамера вообще? Крайне сомневаюсь, что она нужна.


Риск рецидива тромбоза со смертельно опасеной легочной эмболией в описанной ситуации выше, чем риск кровотечения от гепаринов. Существенно выше. Этим и объясняется рекомендация по проведению антикоагулянтной терапии. Опасность гепаринов сильно преувеличена.

РИКГ - ретроградная илиокаваграфия, это рентгенологическое исследование. Самый безопасный период для рентгена в период беременности - второй триместр. Негативное влияние возможно на любом сроке, однако даже при большой лучевой нагрузке проблемы крайне редки.


Писали об этом неоднократно. Цель применения флеботропных средств - устранение симптомов венозной недостаточности (отеки, тяжесть в ногах и т.п.). Но речь идет о других отеках, не о тех, которые вызваны распространенным тромбозом глубоких вен. Применительно к данной ситуации польза флеботропных средств сомнительна (главное - компрессия), безопасность их при беременности достоверно не установлена. Вывод делайте сами.

Сори, Игорь Анатольевич, долго писал - не увидел Вашего ответа!

Огромное спасибо за оперативность и обстоятельные ответы!
Конечно, стараемся поддерживать очные контакты с врачами, но не всегда это оперативно удается. Узких специалистов у нас вообще немного, а сейчас еще отпуска ... например в единственном на город центре гемостаза остался сейчас (из-за отпусков) единственный врач который может квалифицированно по коагулограмме проконсультировать, так он загружен страшно, пытаемся к нему пробиться - пока только на след. неделю получается. Ну и т.д. в том же духе...
Кстати,

г. Челябинск, ГКБ № 3 (Больница скорой помощи). Возможно, порекомендуете кого-то в Челябинске?


Нет, это здорово, что два ответа. Мне понравилось, спасибо Ответы во многом совпадают, но есть и различия или просто по другому сформулировано - стереоскопия, однако

Возникло еще некоторое количество вопросов:


Так коагулограмма вообще значения не имеет? (Или для тромбоза не имеет, а для чего тогда?) Просто только что получил результаты новой коагулограммы от 18.08. Фиброген и РКФМ увеличились еще больше (до 7 и 9 соотв). Это о чем-то говорит?
А вот агрегация тромбоцитов несколько ниже нормы. Правильно я понимаю, что это как раз означает уменьшение риска тромбоза?.
Может быть порекомендуете, где можно поподробнее почитать о коагулограмме?
Существует ли необходимость контроля крови в процессе лечения клексаном с целью, например, корректировки дозы?

Про трикотаж: все же второй или третий? ... нам второй рекомендовали... отека с ним нет совсем. Кстати, давно возник вопрос - ведь чулки, насколько я понял, не доходят до места где расположено основное количество тромбозных масс. Это не снижает их лечебный эффект?

Еще раз спасибо

Сергей

В Вашей ситуации не имеет значения, так как не влияет на тактику лечения. Иллюстрация: вне беременности по уровню Д-димера можно, с определенными оговорками, судить о активности тромбообразования. Повышен - тромбообразование активно. А у беременных без патологических проявлений может быть повышение уровня Д-димера на 2 порядка! И нормы просто не установлены. Значит и определять его уровень, обычно, нет смысла. Это касается и остальных параметров коагулограммы. Они меняются при беременности, и определить, что за счет тромбоза, а что за счет беременности - невозможно. При этом, в любом случае, я считаю показанной антикоагулянтную терапию. Так к чему коагулограмма? Не делайте ненужных исследований, направьте энергию на реально насущные задачи.


Тест не имеет клинического значения.

Гугл, Яндекс, учебники и руководства по гематологии, системе гемостаза, периодическая печать. Не советую, пусть "сапоги тачает сапожник" (с).


Мне кажется, что в Вашей ситуации не нужен подбор дозы, можно применять профилактические дозы без лабораторного контроля.


Нет отека - оставайтесь на втором.


Не снижает.

Здравствуйте!
Мы продолжаем ставить клексан (0.6 1 р.д.) и носить компр. чулки 2 кл. Больше не делаем ничего. Были на приеме у врача центра гемостаза - он подтвердил необходимость клексана и сказал что через пару недель стоит сделать еще одну коагулограмму для возможного уменьшения дозы клексана до 0.4 1 р.д., тоже сказал что препараты никотиновой кислоты совершенно не нужны, и от флебодии толку особого нет.

Пару дней назад появилась небольшая припухлость на щиколотке с внутренней стороны больной ноги. Что стоит сделать? Все-таки перейти на 3-й класс? Применять какие-то препараты местно? Сама стопа не отекает совершенно и вообще нигде больше отеков нет

Вроде, дело налаживается ))) Мне, правда, всегда казалось, что в ситуациях умеренного риска (как и Ваша), клексан назначается в профилактической или лечебной дозе без контроля, если же нужен контроль, то его лучше проводить по анти-Ха активности плазмы. Но это не критично.
Второй вопрос - к врачу очно. Местно ничего не нужно.

Здравствуйте, все-таки от флеботоников я бы порекомендовала не отказываться. Но применять Детралекс 1таб 2 раза в день в обед и в ужин до родоразрешения. После родов варфарин применяют при отказе от грудного вскармливания. Посещайте ангиохирурга до и , обязательно, после родов (так как необходимо будет проходить курсы консервативной терапии в дневном или обычном стационаре по месту жительства). Ангиохирург ведет городской прием в поликлинике ГБ №3 ежедневно с 11 до 17

Я очень рад появлению доктора из Челябинска, но с назначениями следует разобраться.


Я был бы очень признателен, если Вы поясните конкретную цель назначения препарата, приведете данные о его эффективности для этой цели при беременности и дополните данными по безопасности препарата у беременных. Только давайте договоримся не ссылаться на аннотацию к препарату и научно-популярные издания - только публикации в профессиональных изданиях, Медлайн.


Это категорически неверно. Варфарин не проникает в грудное молоко (в отличие от гепаринов) и является основным антикоагулянтом для послеродового периода во всем мире. И у нас тоже. Ни в коем случае не требует отмены грудного вскармливания!

Вы не могли бы пояснить, какие курсы амбулаторного, а тем более стационарного лечения могут понадобиться? Я целиком за наблюдение у врача, поверьте, но вот эти "курсы" настораживают.

Целая дискуссия по нашему поводу разгорелась... правда без ответа из Челябинска

Такой еще вопрос - есть ли смысл стараться не стоять и не сидеть подолгу? Правильно ли я понимаю что нужно больше лежать, но и периодически ходить (плавать?) для того что бы мышцы ног все же работали?

Понимаете правильно