АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги! Хотел бы узнать Ваше мнение о том, в каком положении лучше выполнять дуплексное исследование для определения функционального состояние перфорантных вен : стоя или лежа?
Насколько может измениться горизонтальный рефлюкс , после устранения вертикального ? Есть ли такие наблюдения?

Добрый день!

Несостоятельность перфорантных вен следует выявлять в вертикальном положении пациента.
Что касается судьбы перфорантного рефлюкса у пациентов, которым выполнили флебэктомию, то имеются достаточно обширные наблюдения, свидетельствующие о том, что этот самый рефлюкс уходит после выполнения полноценной флебэктомии. К сожалению, не могу Вам привести сейчас ссылки, но, думаю, их не так и сложно найти в доступной литературе.

В последние 3-4 года мы даже перестали помечать перфоранты при маркировке вен перед операцией - ставим себе лишь задачу полностью удалить варикозно измененные вены.

Спасибо! Но эта ситуация, на мой взгляд , может быть штатной при наличии достаточно выраженного вертикального (стволового) рефлюкса . Какова тактика при функциональной состоятельности остиального клапана, ствола большой подкожной вены и при наличии горизонтального рефлюкса (наличие 3-х и более несостоятельных перфорантных сосудов) . Необходимо ли выполнять кроссэктомию или нет(по теории понятно-нет). Хотелось узнать практическую целесообразность этой процедуры из Вашего личного опыта (как часто развивается после устранения горизонтального рефлюкса , вертикальный).Как Вы относитесь к эндоскопической диссекции перфорантных вен при мультиперфорантном сбросе . С уважением к Вам.

Если ствол состоятелен и действительно есть аж 3 ))) перфоранта (а данная ситуация, как мне кажется, представляется достаточно редкой), то я бы здесь предпочел выполнить склеротерапию. Но, безусловно, все будет определяться масштабом варикоза, т.е. решение должно быть клиническим - можно выполнить и минифлебэктомию. Кроссэктомию точно делать не надо )))

Что касается эндоскопической диссекции, то мы от нее также отказались. Лично я полностью согласен с мнением тех специалистов, которые считают, что ее включение в состав комбинированной операции никак не отражается на ее результатах (см. европейский консенсус 2008 г.).

Вообще же в наших широтах размеры гипердиагностики перфорантного рефлюкса превышают все разумные пределы

Иногда доходит до смешного. Приходит пациентка с ретикулярным варикозом и по данным УЗ - 2-3 несостоятельных перфоранта. Смотрю сам - и вижу просто обычные перфорантные вены в типичных местах. Т.е. врачи УЗ- диагностики если видят кровоток по перфоранту сразу определяют его как патологический сброс.
Я в последнее время так же отказался от маркировки перфорантов, достаточно убрать рефлюкс в БПВ или МПВ. На мой взгляд роль перфорантного сброса возрастает при формировании рецидива. Но тогда достаточно выполнить эхосклеротерапию FF.

от 25 до 40% перфорантов остаются несостоятельными после устранения вертикального рефлюкса.
Al-Mulhim AS, El-Hoseiny H, Al-Mulhim FM, Bayameen O, Sami MM, Abdulaziz K, et al.. Surgical correction of main stem reflux in the superficial venous system: does it improve the blood flow of incompetent perforating veins? World J Surg 2003;27:793-6.
Gohela M.S., Barwella J.R., Wakelya C., Minora J., Harveyb K., Earnshawb J.J., Heatherb B.P., Whymana M.R. and Poskitt K.R. The Influence of Superficial Venous Surgery and Compression on Incompetent Calf Perforators in Chronic Venous Leg Ulceration Eur J of Vasc and Endovas Surg. Vol 29, I 1, 2005; 78-82
Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.
Противоречивость многочисленных исследований в этой области связана с отсутствием четких критериев по определению несостоятельности перфорантных вен и их роли в патогенезе ХВН.
ЭСДПВ используем, но не так часто как раньше, только у пациентов с варикозной болезнью С4-6 и диаметром несостоятельных перфорантов более 4-5 мм с учетом распространения рефлюкса по подкожным венам голени.
Частота осложнений минимальна, занимает в среднем 20 минут (4 перфоранта).

Какой доступ предпочтительней для выполнения ЭСДПВ

На границе средней и верхней трети голени, на 4-5 см отступя от края большеберцовой кости

Если "грушевидное" бедро , перфоранты в области трофических расстройств кожи в позадилодыжечной области , постоянно сталкиваюсь с большими трудностями.Последнее время для себя нашел оптимальный вариант в заднем доступе (средняя треть голени, по задне-медиальной поверхности)- при положении пациента на животе.

Значимые перфоранты такой локализации встречаем достаточно редко, в большинстве случаев удается все пересечь (технически конечно же сложнее) из указанного выше доступа. Также необходимо учитывать, что при УЗАС перфорант маркируют в месте его выхода из фасции, а под фасцией он может быть выделен и пересечен в более "удобном" месте. А Вы какие инструменты используете для диссекции?

Работаю в общехирургическом отделении , поэтому использую имеющийся в наличии обычный лапароскопический набор, но здорово помогает наличие 5мм оптики , поэтому могу позволить себе сделать 2-3 дополнительных прокола по 5мм после предварительного создания достаточного пространства субфасциально и через эти проколы подойти к самым труднодоступным местам (иногда даже через участки трофических расстройств кожи), как правило эти раны заживают без проблем

Если и делать диссекцию, то только специальными для нее инструментами, через единственный разрез на голени в далеке от трофики по безгазовой методике и под манжетой. Использование обычного лапароскопического набора инструментов, дополнительные проколы кожи, инсуффляция газа делают процедуру слишком травматичной, трудоемкой, длительной, с более высоким риском осложнений и теряющей, на мой взгляд, все преимущества ЭСДПВ.

Если можете, подскажите как загрузить фото на форум

viewtopic.php?f=1&t=2224

Подробная инструкция.

С уважением,
М.Кудыкин

[img]G:\ФОТО\Флеболимфология\SEPS\P9260013.JPG[/img]

Мне очень нравится газовая методика