АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Вот наконец и у нас, в маленьком омуте сосудистых хирургов завелись свои ершики

К теме! В понедельник прооперировал пациентку 73 лет с диабетом и окклюзией берцовых артерий. Выполнил бедренно - тыльно стопный шунт на уровне голеностопного сустава, он заработал (даже по ультразвуковому сканированию), проработал с полчаса и встал, пока зашивали рану. Я открыл эту же артерию ближе в районе плюсны и наложил (после удаления тромба) дистальную фистулу с поверхностной веной конец вены в бок артерии, чуть ниже крупных ветвей. Ниже фистулы в артерии выраженный кальциноз Менкеберга со стенозом. Фистула включилась. Сегодня среда. Пульсация на шунте и до фистулы хорошая. Нога теплая, некрозы на пальцах отграничились. Хотелось бы узнать мнение коллег о целесообразности такого варианта поддержания шунта. Я, в перспективе, планирую эту фистулу закрыть, стоит ли это делать и повлияет ли фистула на развитие артериальной сети на стопе? У диализных больных часто наблюдал гипертрофию фистулизированной артерии с ветвями до фистулы.

Хотелось бы узнать мнение коллег о целесообразности такого варианта поддержания шунта. Я, в перспективе, планирую эту фистулу закрыть, стоит ли это делать и повлияет ли фистула на развитие артериальной сети на стопе?
==========================================================
Игорь, я не раз спасал положение с пощью а-в фистулы, но насколько я помню мы уже дискутировали по этому поводу.
В нашей клинике методом выбора при выполнении бедренно-подколенного или более дистального шунта является аутовенозный байпас ин ситу. Этот метод оставляет оператору возможности оставлять или лигировать фактически готовые естественно возникшие фистулы уже во время операции или позже.
Мы на базе нашего опыта стали решать вопрос так:
1. Если у больного критическая ишемия с гангреной стопы или без нее мы лигируем лишь акцессорную медиальную вену под паховой складкой. Конечно , немало а-в фистул на бедре очень быстро включается, но это нам и нужно-шунту в условиях разгрузки высокого периферического сопротивления легче уцелеть.
Через 2-3 недели, когда шунт уже разработался и опасность острого тромбоза значительно уменьшилась мы маркируем на УЗИ значимые фистулы и лигируем их под местной или спинальной анестезией.
Что происходит с шунтом, если фистулы остануться на более долгое время? Артериальной перфузии гораздо легче осуществляться в систему венозного русла с ниским периферическим сопротивлением и постепенно под уровнем фистулы начинается стеноз ВСМ, которая позже полностью облитерируется.
У нас есть немало артериографий , подтверждающих этот процесс.
А гипертрофия артериальной системы над уровнем гемодиализной а-в фистулы есть факт и мы тоже не раз отмечали это явление. Другой вопрос разовьется ли артериальная сеть стопы в условиях существования фистулы, посколку стопа это периферия, а при хрониодиализе гипертрофируются вышележащие артерии, а не таковые на ладони.

Уважаемый Виктор! Речь идет о фистуле ниже дистального анастомоза на 5 см, а не на шунте. Фистулы на шунте мы не оставляем принципиально, так как не раз видели резкое обкрадывание кровотока дистальнее фистулы, а пульсация шунта является большим самообманом. Наша фистула в поверхностной венозной системе стопы создает дополнительное русло при стопном шунтировании. Сегодня 4 сутки - все работает. Я рассчитываю продержать фистулу 1-2 месяца и оценить функцию ветвей тыльной артерии стопы на участке между дистальным анастомозом, на уровне наружной лодыжки и плюсневым участком, где стоит фистула

[quote="Игорь"]Уважаемый Виктор! Речь идет о фистуле ниже дистального анастомоза на 5 см, а не на шунте.........
============================================================
Уважаемый Игорь,
А-В фистулы в различных вариантах при шунтировании преследуют одну и ту же цель-разгрузку периферического русла.
Две недели ничего опасного фистулы не создает и ничего не обкрадывают, а когда ее следует закрыть я написал на базе нашего опыта выше.
Ваше предложение не ново, и мы тоже делали специально фистулу ниже дистального анастомоза, но это отнимает дополнителное время и напоминает фактически венозную артериализацию, но ее задачи совсем другие. В России самый большой опыт в этом отношении у вашего великого хирурга А.В. Покровского. Правда его попытка популяризировать этот метод на Западе успехом не увенчалась, но данные самого Покровского более чем положительные.
Дискуссия о пользе и недостатках а-в фистулы при дистальном шунтировании ведется давно и никто никого так и не убедил. Остается напомнить крылатую фразу Линтона: " Каждый хирург должен развивать свой метод". Так что раз Вы довольны своими результатами пробуйте и далее. Жизнь покажет.

За ершика - спасибООО!

Игорь, есть работы акад. Покровского, он подобные операции выполнял на ладони , правда с магистралями, без шунтов, но если шунт адекватный, думаю, имеет право на жизнь. В любом случае, исследований на эту тему я не встречал. Пробуй, идея очень интересная. Держи в курсе.

Сегодня пациентка с шунтом и стопной фистулой приходила на прием. Шунт функционирует, кровообращение компенсировано, некрозы полностью демаркировались и отторгаются. Интересная картина на дуплексе. Кровоток по шунтированному артериальному сегменту резко усилился не только до фистулы до 60 см/с, но и ниже ее до 25. Отмечается появление цветового окрашивания нескольких артериальных ветвей на стопе, чего ранее не было. Кровоток по отводящей фистульной вене низкоскоростной, примерно 10, но с пульсовой волной. Внешне эта вена никак не проявляется.

Я думаю, идея артериализации венозного кровотокa антифизиологична по своей сути и я не для этого формировал фистулу. Мне хотелось поддержать проходимость шунта и артериального сегмента с ветвями от анастомоза до фистулы. Усиленный поток по артериальному сосуду до фистулы должен по идее вызвать гипертрофию самого сосуда и его ветвей, тем самым увеличивая емкость русла, а так как фистула расположена ниже стопной артериальной дуги, то соответственно разработаться должны все основные стопные сосуды, которые еще не окклюзированы. Буду внимательно следить за больной и докладывать о результатах.

Игорь писал:

Я думаю, идея артериализации венозного кровотокa антифизиологична по своей сути.....
=======================================================

Уважаемый Игорь,
В недалеком прошлом мы пытались методом венозной артериализации спасти конечность у нескольких молодых больных с облитерирующим тромбангитом, но все шунты с перевязанными выше потенциальными фистулами тромбозировались в границах 1-3 дней.
Правда, я до сих пор сожалею, что отказался от ревизии шунта у одного из больных, у которого вся стопа потеплела, кожа порозовела, прошли боли до уровня гангрены дистальной трети стопы. Такое безверие было вызвано тем, что это была 6-я неудача подряд. А вообще идея венозной артериализации состоит в своеобразном входе в дистальное артериальное русло с "заднего входа".
К сожалению на форуме очень мало ангиохирургов из больших российских центров, каковых немало в России. Иначе дискуссии были бы богаче, включительно и по данному вопросу.

Игорь ведет речь не об артериолизации вен, а о разгрузочной фистуле, которая позволяет функционировать шунту, забирая на себя часть объемной скорости, которую не может обеспечить больная артерия. Случай интересный, надо отслеживать. А в артериолизацию вен я не верю. Эти реконструкции работают недолго.

Именно так Денис Михалыч! Кстати, появился новый сложный случай. Молодой 30 летний парень с эндартериитом. 2 недели назад я попытался ему выполнить бедренно-заднетибиальный дистальный шунт с артерией диаметром около 1 мм. Все запустил, но вена была хоть и проходима, но реканализирована и остановилась к 3 суткам. Повторная попытка заместить ригидную вену нормальной аутовенозной вставкой провалилась - нормальной вены не нашел ни на другой ноге, ни малых подкожных ни ручных вен не было. Прокапали метипред, и алпростан - вроде стало больному полегче, однако вчера позвонил и сказал, что боли покоя вернулись.
Теперь думаю как помочь. У парня окклюзия от ПБА до нижней трети голени, за лодыжкой есть маленькая, но проходимая задняя тибиальная артерия и совершенно нет вен для шунта. Мысли следующие:
1. Дезоблитерировать ПБА до подколенной и там сформировать фистулу для поддержания проходимости, а затем выполнить шунтирование in situ с помощью задней тибиальной вены.
2. Тоже самое, но вместо шунтирования пересадить свободный мышечный лоскут на артерии эпигастрика и анастомозировать ее с задней тибиальной артерией позади лодыжки
3. Взять донорскую вену от матери пациента
Что посоветуете?

Взять вену от матери? Тогда ее нужно готовить как ксеновену? Это же трудоемкий процесс. И как Вы собираетесь произвести это? Для приготовления нужны супер стерильные условия. Кроме того: вряд ли получится достать стерильный формалин. Кстати говорят, что его нужно смешивать с определенным количеством глицерина, а его уж тем более трудно достать. А определенная температура формалина? В принципе можно термостат использовать для поддержания температуры. Если будете пробовать донорскую вену обязательно напишите, очень интересны такие новшества. С уважением, Алла.

Доброго дня!
Донорская БПВ от матери - лучший выход мне кажется.
Мы пользуемся алловенами достаточно широко.
С уважением,
М.Кудыкин

Как то страшновато имплантировать вену от другого человека, попробую еще пульс-терапию, может и обойдется. Вчера рискнул ампутировать некротизированный палец и боли у парня стихли.

Еще к вопросу об оставлении фистул при шунтировании in situ. Пришлось недавно оперировать больного через 3 недели после шунтирования. "Были забыты" 3 венозные ветки БПВ, которые с течением времени начали сбрасывать кровь из шунта и в итоге - дистальный тромбоз. Повторная операция - перевязка этих сбросов и простая тромбэктомия - шунт "ожил". Таким образом, любая оставленная венозная ветвь может забрать на себя львиную долю кровотока по шунту, особенно при серьезном сопротивлении ниже дистального анастомоза и привести к тромбозу дистального участка шунта.

Абсолютно согласен. Если взять вену от матери - как ни крути все-таки это будет трансплантация органа. Конечно же, нужно готовить и больного и вену в соответствии с правилами транстланталогии. Консервированная алловена при консервации максимально лишается антигенности. И не за счет формалина (формалин наоборот "консервирует" антигенную структуру), а за счет специальных ферментов, которыми обрабатывают трансплантат. Это весьма трудоёмко, хотя и возможно. Как ты планируешь это делать? А от матери вена или от соседа - нужно обязательно смотреть HLA- профиль, ни та ни другая может не подойти. Далее. Даже если ты всё это сделаешь правильно и не произойдёт отторжения, вена всё равно может затромбироваться. Именно по этой причине аллотрансплантация сосудов не получила такое распространение, как например, почки. Одним словом, всё должно быть высокотехнологично и получится очень дорого, а риск неудачи превышает все разумные пределы. ИМХО.

Максим Николаевич, я полагаю, пользуется уже готовыми консервированными алловенами.