АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Обратилась за помощью больная у которой при первичном осмотре диагностировано варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Острый поверхностный тромбофлебит левой голени в с/3. Беременость 14 нед.
Из анамнеза варикоз у отца. При целенаправленном опросе тромбоза ГВ не было.
При повторном осмотре через три дня тромбофлебит с местными проявлениями в с/3 бедра. Под местной проводниковой анестезией выполнил флебэктомию. Сафена тромбирована от н/3 голени и недоходя до остиального клапана 2-3 см. За три часа до операции клексан 0.4 п/к.
В послеоперационном периоде кроме анальгина и димедрола назначений не было, гимнастика стоп, и ч\з 3-4 часа разрешил подняться с постели. До операции УЗ-ангиосканирование не выполнил. На третьи сутки предявила жалобы на распирающие боли в голени при ходьбе. Мозес ( + ). Заподозрил флеботромбоз ( речь идет об оперированной н/конечности ). На УЗ-ангиосканировании диагноз подтвердился: тромбоз медиального синуса головки икроножной мышцы, тромбоз задней б/берцовой вены, тромбоз перфоранта в н/3 голени и тромбоз подколенной вены в н/3. (тромбы в задней б/берцовой вены и подколенной вены белесоватые с участками гиперэхогенности ) Возможно тромбозу ПВ и ЗББВ 1-2 нед. Назначил антикоагулянты, детралекс. Спустя двое суток клиника тромбоза регрессировала. На четвертые сутки появились кровянистые выделения из в.......а. Осмотрена гинекологом – не исключается угроза выкидыша. Дозу клексана уменьшил до 0,2 в сутки. На 10 сутки снял швы, контроль УЗ-ангиосканировании (тромбоз на том же уровне без признаков реканализации и прогрессирования) , подобрал компрессионный трикотаж. Выписал домой.
В рекомендациях: компрессионный трикотаж, возвышенное положение н/конечности в постели; клексан 0,2 * 1р/с; детралекс 1таб. * 2р\д.
Но не тут - то было, через месяц: на 4-5 сутки после отмены клексана та же "картина" в оперированной ноге + отек стопы и голени. На УЗ-ангиосканирование : тромбоз медиального синуса головки икроножной мышцы, тромбоз задней б/берцовой вены, подколенной вены без признаков реканализации. Свежий тромбоз подколенной вены и поверхностной бедренной вены на 3-4 см выше входа в Гунтеров канал.
Назначил в/в инфузии на 5-6 дней : дезагреганты, реосорбилакт, спазмолитики, клексан п/к 0,2 * 2 р/с ( помня об угрозе выкидыша ), детралекс , местно «Лиотон» , продолжать носить компрессионный трикотаж, возвышенное положение н/конечности в постели. После двух дней лечения субъективно положительная динамика.
За 12 лет работы сосудистым хирургом впервые пришлось вплотную столкнуться с проблемой ТГВ у беременных и заниматься их лечением.
Некоторые коллеги высказали свое мнение : «… это проблемы акушер-гинекологов пусть они и ее решают,сколько и как лечить антикоагулянтами. Ты дал рекомендации ну и все ». По этому поводу у меня немножко другое мнение.
Уважаемые КОРИФЕИ флебологии и сосудистые хирурги если не тяжело проанализируйте и подскажите :
- что не так в диагностике и лечении ?
- какая причина рецидива ТГВ ?
- как лечить дальше, пока есть угроза прогрессирования ТГВ и как в последующем избежать ТЭЛА ?
- какие перспективы на роды ?
- как долго держать на клексане и чем его в последствии можно заменить у беременной?
- хотелось бы узнать ваше мнение по данному случаю.

Ps. Об выполнении УЗ-ангиосканирование до операции думал, но наличие восходящего поверхностного тромбофлебита до с/3 бедра на фоне варикозного расширения вен посчитал УЗ-ангиосканирование необязательным . О чом и пожалел на третьи сутки после операции может быть зная о проблемах в ПВ и ЗББВ тактика была б другой…, а какой ?

Какой вес больной?

Я, конечно, не корифей, но с подобными ситуациями сталкивалась.
На мой взгляд основная причина - это во время (до операции) не диагностированный тромбоз глубоких вен. Я бы флебэктомию делать не стала, ограничилась кроссэктомией + лечебные дозы НМГ. На фоне угрозы выкидыша уменьшение дозы НМГ кажется разумным, только отменили рано. 3 мес - минимум, а возможно и до родов.

рост - 170см
вес 83-85 кг
Флебэктомия выполнена по min : устье, тромбированый ствол,лодыжка + 2 перфоранта.

Добрый день! Я тож не корифей, но свои соображения, с Вашего позволения, добавлю.

1. Выявление тромбоза глубоких вен до операции, пожалуй, могло повлечь немедленное, в первое обращение, назначение НМГ. Тогда была бы меньше вероятность иметь восходящий тромбофлебит.

Хочу напомнить о разделе тромбопрофилактики и терапии венозных тромбоэмболических осложнений у беременных в рекомендациях АССР 2008 года:


Если Вы не знакомы с этими рекомендациями - настоятельно советую прочитать пока хотя бы этот раздел целиком, он интересен и поясняет данные выводы.

Наши рекомендации Рекомендации Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта-Б.А.Кудряшова (они постарее рекомендаций АССР и, на мой взгляд, не столь проработаны)
Приняты на VII национальной конференции Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта-Б.А.Кудряшова в марте 2002 года, г. Москва.



То есть дозировка клексана, на мой взгляд, недостаточна и по сей день. В принципе, рецидив тромбоза на дозировке 0.2 клексана логичен. Надо рассмотреть ведение беременной до родоразрешения на лечебных дозах и обязательно (!) обратить внимание на послеродовую антикоагуляцию варфарином, т.к. относительный риск тромбоза в первые шесть недель после родов даже выше, чем в период беременности. Родоразрешение должно быть плановым.


2. Не очень понял, в чем заключалась угроза выкидыша и каким образом гепарины могли ее усугубить. Наоборот, при склонности к тромбозам предполагается положительное влияние НМГ на плацентарный кровоток и снижение вероятности выкидыша, хотя, насколько я знаю, на сегодняшний день прямых данных о пользе гепаринов в этой ситуации нет. Но и о вреде - тем более. В общем, угрозу надо конкретизировать и с этим вопросом разобраться.

3. Не вижу никакого криминала в выполнении флебэктомии на фоне восходящего тромбофлебита, если она не утяжелила и не удлинила существенно операцию. Правда не очень разобрался на счет лодыжки - длинный стриппинг? Зачем?

4. Препараты не имеющие значения в терапии венозных тромбозов.

Хочется подержать Вас и Вашу пациентку хотя бы морально. Абсолютно защититься от болезней и их осложнений невозможно, постараемся помочь вам выйти из этой ситуации без последствий. Я считаю единственно правильной Вашу позицию о необходимости курирования беременной со стороны сосудистого хирурга. Если есть возможность - привлекайте гемостазиолога. Отнеситесь внимательно к мед. документации и к принятию тактических решений консилиумом.

Это конечно, мое мнение, Евгений Аркадьевич, но мне кажется в любом случае по времени флебэктомия в разы дольше, чем чем кроссэктомия, и более травматична. Для беременной это не есть хорошо.
На счет угрозы прерывания беременности, возможно причина та же, что и тромбоза, но еще не факт. Мне кажется надо пообследовать больную, хотя бы кровь на АТ к волчаночному антикоагулянту и к кардиолипину взять. А может быть диапазон лабораторных исследований больницы шире?

Я тоже думаю, что доза клесана не достаточна.

По объему операции - думаю, опытному сосудистому хирургу на месте было виднее, хотя принцип, конечно - необходимый и достаточный минимум. По обследованию - имеем, несмотря на варикозную болезнь, предполагаемое тромбофилическое состояние в общем смысле этого слова. Наличие АФС может изменить тактику лечения, так что обследование в этом направлении, наверное, необходимо проводить. Совершенно согласен, спасибо, Оксана! Покопаюсь в деталях - отпишусь.

Спасибо, что откликнулись.
Спасибо за совет и поддержку.
В нашем лечебном учреждении и городе гемостазиолога нет, обследовать на тромбофилию не представляется возможным. После праздников отправлю на консультацию в Институт гематологии в отд. коагулопатий ( двое больных там уже консультировано ).
Обследую на АФС, после результатов отпишусь.
С рекомендациями Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта-Б.А.Кудряшова – ознакомился.
Рекомендации АССР 2008 года (туговато с иностранными языками, а в частности с английским).

Американский колледж пульмонологов. Практические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. (8-ой Выпуск)
…беременным женщинам мы рекомендуем заменить антагонисты витамина К на нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) (Уровень1А), кроме, возможно, пациенток с механическими клапанами сердца.
Беременным пациенткам мы рекомендуем применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) относительно нефракционированного гепарина (НФГ) для леченияи профилактики ВТЭ.(Уровень 2С).
Беременным с острым ВТЭ мы рекомендуем подкожное применение НМГ или НФГ в течение всего срока беременности (Уровень 1В) и дальнейшее назначение антикоагулянтов в течение 6 недель после родов (с минимальной продолжительностью терапии 6 месяцев (Уровень2С)).
Для беременных пациенток с однократным предшествующим эпизодом ВТЭ, обусловленным преходящим фактором риска, прекратившим свое действие, и без тромбофилии мы рекомендуем клиническое наблюдение в дородовом периоде и профилактику антикоагулянтами в послеродовом (Уровень 1С).
Пациенткам с высоким риском тромбофилии в дополнение к послеродовой профилактике мы рекомендуем дородовую профилактику средними дозами НМГ или НФГ в сравнении с клиническим наблюдением (Уровень 2С).

Доза Клексана 1 мг/кг/пк на 12 часов, то есть этой больной с ТГВ надо 80 мг х 2 р/сут
В перфорантных венах тромбы были?
Какой уровень АЧТВ и МНО?

Алексей Анатольевич, извините, а зачем МНО и АЧТВ определять, пациентка же получает НМГ, а не варфарин и гепарин?

У меня на этот счет есть несколько комментариев:
1. Я думаю, что определенно комментировать эту ситуацию некорректно - не данных УЗАС до операции, нет тромбофилического статуса. Однако, возможно оперировать тромбоз сафены не нужно, если ничего не торчит в просвет ОБВ, так как определеная иммобилизация и прочие факторы, сопутствующие операции, могут дополнять тромбофилические механизмы и усложнять дальнейшее течение заболевания.
2. Подбор компрессионного трикотажа желателен сразу после обращения.
3. По антикоагулянтной терапии согласен с коллегами.

Оксана, спасибо за помощь, но я привел еще более подходящую под данный случай часть рекомендаций:



Если позволите, грубый перевод:


Примерно так. Еще раз рекомендую посмотреть основной текст этого раздела, это поможет адаптировать его к конкретной клинической ситуации. А ввобще тактика должна основываться на индивидуальной оценке рисков и бенефиций антикоагулянтной терапии.

Оксана, для контроля за коагуляцией у беременной.