АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте, Уважаемые флебологи.

Сразу прошу прощения за возможно некорректную постановку вопросов, я не врач, на форуме впервые,
но очень нужна Ваша помощь.
Ситуация следующая.

Мама, 56 лет. В сентябре 2009 года появились жалобы на жар и боли в голени.
Диагноз: "тромбофлебит заднеберцовой вены справа. Стадия реканализации".
Размер тромба был около 1 см, и обоими концами он был прикреплен к стенке вены, занимая 1/3 её просвета.

Врач выписал:
Курантил, Антистакс, Тромбо-асс, компрессионный трикотаж. Но услышав, что у пациентки всегда был повышенный риск кровотечений
(когда вырывали зуб - неск. дней шла кровь; сделали один сеанс пиявок при тромбофлебите - не могли неск. дней остановить; часто бывают носовые кровотечения), и что её организм всегда плохо воспринимает любые химические препараты (начинает скакать давление),
оставил только природный Антистакс и компрессионный чулок (почти не носит его, говорит, что давит).
Еще попробовали магнитотерапию самостоятельно - купили прибор, по совету врача. Похоже, что без толку.
Более ничего не делали.
Местные врачи ничего больше посоветовать не могут - не знают... (город маленький, Курская область).

Где-то через месяц-полтора картина после повторного исследования следующая:
Тромб вырос до 1,5 см, поменял положение на поперечное и вроде занял уже весь просвет.
Как написано в заключении: "Нарушенный отток крови частично восстановлен через перфорантные вены по подкожным венам". (Это вроде хорошо??..)
Но жалобы на боли - те же. Картина еще осложняется, как мне кажется тем, что у неё небольшой парез стопы в этой ноге после проведенной несколько лет назад операции по удалению грыжи межпозвонкового диска на уровне поясницы.

Сейчас говорит, что по ощущениям парез увеличился. Да и боли в ноге не проходят. Отеков вроде нет.
В настоящее время ничего не принимает. От Антистакса поднималось давление, пить его бросила. Пробовала препараты из каштана, тоже не пошлО.
Пока просто поменяла радикально питание, сидит на голоде - чтобы улучшить состав крови. Никакого мяса, ничего жирного. Много ходит.

Вопросы:

1. Могут ли быть связаны между собой парез и тромбоз?

2. Как я понимаю, сейчас у неё стадия "посттромботического синдрома". Какой прогноз дальнейшего развития событий, особенно в условиях, когда непонятно что из лекарств вообще принимать?

3. Она обречена на проблемы с клапанами? Даже если "нарушенный отток крови частично восстановлен через перфорантные вены"? (- что это вообще значит?).

4. Что-то из лекарств всё-таки стОит принимать?, чтобы тромб рассосался, а значит восстановилось кровоснабжение ноги и не прогрессировал парез стопы? (если они связаны).
Но зачем ей вообще принимать антикоагулянты, если у неё и так пониженная свертываемость крови?

5. Если медикаментозное консервативное лечение нам не подходит, есть ли смысл расматривать возможность хирургического вмешательства? Делают вообще сегодня в России такие операции по удалению тромбов в глубокой вене?

6. Кто может, посоветуйте, пожалуйста, хорошего сосудистого хирурга (или флеболога? кого?) в Курске.

Вобщем: что сейчас ей делать, чтобы дальше не было хуже???

Буду очень признательна за консультации.

Непосредственно нет, косвенно,если имеется атрофия мышц.

Надо определяться с медикаментознам лечением, я так понял, что никаких анализов крови не проводилось ( гемостазиограмма), поэтому прогноз давать не представляется возможным.

Да, частично отток компенсируется непоражённой системой.Но нужны постоянные профилактические меры в том числе компрессионный трикотаж не ниже 2 компрессионного класса ( который тоже она отказывается носить)

Вам нужно было ещё в сентябре начать принимать варфарин с подбором дозировки под контролем МНО крови ( т.е. см. вопрос №2)

Лечение вы ещё не начинали.Операция в данном случае не рассматривается.

Я думаю, что ответы на Ваши вопросы смогут дать в областной больнице, в сосудистом отделении.

Здравствуйте!
К сожалению, на основании представленных данных совершенно невозможно судить о состоянии венозной системы. При этом, в описании отмечен только тромбоз заднебольшеберцовой вены. Сам по себе он не может привести к развитию клинической картины посттромботической болезни. Сомневаюсь, что есть необходимость проводить анализы по системе гемостаза. Считаю невозможным давать рекомендации на основании представленной информации.
Прошу Вас предоставить сканы выписного заключения и актуальных анализов.

Здравствуйте, спасибо большое за комментарий. Отвечаю Краеведу.

2. Надо определяться с медикаментознам лечением, я так понял, что никаких анализов крови не проводилось (гемостазиограмма), поэтому прогноз давать не представляется возможным.

По анализам крови. Их было всего два, оба осенью : общий анализ крови (сказали "всё хорошо", если нужно, узнАю подробнее) и биохимический.
Результаты биохимического анализа крови:
общий белок - 77
остаточный азот - 0,30
мочевина - 4,9
креатин - 80
билерубин - 13,6
холестирин - 5
Ал Ат - 39
Ас Ат - 45
глюкоза натощак - 6,7
АЧВТ - 23,2
ПТИ - 70,3
МНО - 1,52


3. Да, частично отток компенсируется непоражённой системой. Но нужны постоянные профилактические меры в том числе компрессионный трикотаж не ниже 2 компрессионного класса ( который тоже она отказывается носить).

Простите, я так и не поняла - в этом случае, когда отток компенсируется, клапаны все равно будут поражены со временем если не принимать Варфарин или др. хим. препараты?
Трикотаж. Если давит на ногу, все равно носить? Или другой попробовать?
Сколько часов в день нужно его носить?

4. Варфарин сосудистые хирурги не предлагали. Я сама про него вычитала.
Сосудистые хирурги - областной и местный предлагали: областной - Курантил и Трентал; местный, когда узнал, что идут часто кровотечения и скачет давление при приеме хим. препаратов - выписал только природный Антистакс. Который она попринимала, но бросила, т.к. давление подскочило до 170 на второй день его приема.

Вы считаете, при такой реакции организма на медикаменты всё равно сейчас нужно начать принимать Варфарин? Это единственое, что может помочь?

Уважаемый Евгений, и Вам спасибо!
Представляю дополнительные данные, а именно, данные второго, сделанного в конце ноября 2009 года, УЗИ.
Всего было два анализа крови - общий и химический и два УЗИ.
Итак, данные по второму УЗИ:
"Признаки тромбофлебита правой заднебольшеберцовой вены.
Вена на уровне средней трети голени резко дилатирована до 0,9 см. Не полностью сжимаема датчиком.
В просвете вены изоэхогенные тромботические массы протяженностью до 1,5 см, прочно связанные со стенкой вены и занимают весь её просвет.
Стенка вены утолщена до 0,15 см.
Кровоток в вене, в месте локализации тромба не лоцируется.
Дистальнее тромба лоцируется колотеральная вена, обеспечивающая отток из заднеберцовой вены".

Всё.

Как я уже писала Андрею, мне странно то, что везде, где читала, в качестве препарата для лечения тромбоза глубокой вены предлагается стандартно как правило Варфарин.
Но нам его ни местный, ни областной сосудистый хирурги не предложили.
А услышав про кровотечения вообще разводят руками. Всё, круг замыкается: кроме компрессионного чулочка и БАДов никто ничего больше предложить не может.
Я не согласна с этим. Не хочу упустить время сейчас, чтобы потом ей не стало хуже.
(Сейчас жалобы на ощущения постоянного скручивания в ноге. Отека нет, но тромб, судя по УЗИ потихоньку растет - с 1 см до 1,5.)

Прошу, подскажите, в каком направлении двигаться дальше.

Еще дилетантский вопрос: если всё-таки начнать лечиться антикоагулятами, тем же Варфарином.
Они же не растворяют тромбы, а просто разжижают кровь, препятствуя дальнейшему тромбообразованию.

Повторюсь, но если это так, то смысла в приеме синтетических антикоагулятов в нашей ситуации я не вижу...
Это рисковано из-за кровотечений, а не дай Бог рана, еще что-то, не остановим..

Объясните, пожалуйста, если я не права - зачем сейчас начинать лечение антикоагулятами ???

Еще раз.
В описании отмечен тромбоз только одной заднебольшеберцовой вены. Сам по себе он вряд ли приведет к развитию клинической картины посттромботической болезни. Никакие анализы системы гемостаза в такой ситуации не нужны. Антикоагулянтная терапия при дистальных тромбозах обычно достаточна в течение полугода, и начинать ее, скорее всего, нет смысла.
Имеет смысл подумать о причинах тромбоза. Нужен нормальный сбор анамнеза, осмотр и, возможно, некоторое дополнительное обследование в этом направлении (например, онкоскрининг).

Евгений, а почему нет смысла начинать антикоагулянтную терапию? Потому что она бесполезна в данной ситуации или какие-то еще причины?

Онкоскрининг делать пока не будем. Поскольку думаю, что пусковым механизмом для возникновения тромба всё же могла стать хирургическая операция на грыжу в поясничном отделе в 2005 г., после которой остался парез именно в этой ноге (стопа).

Цитата: "ТГВ может развиваться у больных с самой различной патологией, но хирургические вмешательства резко повышают риск развития этого осложнения. Причиной тому является прежде всего замедление кровотока в венах нижних конечностей (постельный режим, длительная иммобилизация конечностей, наличие параличей и парезов, ведущих к выключению «мышечной помпы») и активация системы гемостаза сопутствующая любому хирургическому вмешательству". (Источник: http://baics.org/index.php?option=com_c ... 6&Itemid=1)

Евгений, скажите, пожалуйста, что-нибудь по поводу данных её биохимического анализа крови:
ПТИ = 70,3 и МНО - 1,53.
Это в пределах нормы или нет?

И еще. Если больше не делаем пока никаких анализов. Не пьем Варфарин... Это получается вообще ничего не предпринимать опять..
Жалобы остаются те же - "кручение" в ноге. Можно ли их как-то снять, желательно не медикаментозно??

Уважаемая НеМосквичка, возможности виртуальной консультации крайне ограничены в виду отсутствия контакта с пациентом, поэтому наши ответы могут носить только ориентировочный харктер по большинству вопросов. Доктор Илюхин, имея большой опыт в лечении тромботических состояний, как мне кажется пытался Вам обьяснить, что в данном случае мы имеем дело с отграниченным дистальнм тромбозом, который случился уже давно и не привёл к серьёзному нарушению кровообращения, а т.к. Вы не видите необходимости скринингового обследования и связываете тромбоз с фактом операции, то кроме профилактики компрессионным трикотажем и подвижного образа жизни, скорее всего медикаментозной коррекции не потребуется.Пожалуй основным симтоптомом посттромботической болезни является отек, а симптоматика, которую Вы описываете больше похожа на неврологические проблемы и мне кажется, что нужно продвигаться в этом направлении.

Именно так, по моему - подписываюсь под каждым словом уважаемого Андрея Викторовича.
Анализы в отрыве от обстоятельств их сдачи мало что значат. МНО незначительно повышено. Что соответствует немного сниженному ПТИ. Возможно, на фоне приема варфарина.

Дело Ваше. Мы давность тромбоза не знаем.

Ни Варфарина никаких других антикоагулянтов не принималось..

Уважаемые Андрей и Евгений, большое спасибо за участие в заявленной теме.

Крайний вопрос: усиленные физ. нагрузки на больную ногу не противопоказаны?

Смотря что понимать под "усиленными нагрузками".Нужно и можно больше двигаться, т.е ходить с одинаковой опорой на обе ноги.