АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги!

В ходе реализации проекта "Территория безопасности" в одной из крупнейших клиник г.Краснодара, я столкнулась с вопросами врачей, ответы на которые требуют экспертного мнения, за которым и обращаюсь:

1) Какова тактика профилактики ТЭО у пациентов, у которых диагностирован высокий риск послеоперационных тромбозов (часто встречается онкопатология), но при этом операция проходит на Шитовидной и Паращитовидной железах, что обуславливает так же опасность массивного кровотечения?
Средняя продолжительность вмешательства в нашем стационаре - около 1,5 - 2 часов.
Если можно, прошу ссылки на статьи по этой теме.

2) Есть ли необходимость применения гепаринов для профилактики ТЭО при выполнении операций из серии "малой проктологии", а именно: парапроктит, трещины прямой кишки, иссечение свищей и т.д?
Формально - риск может быть высоким по состоянию пациента, но операция продолжается 15-30 минут, активизация наступает быстро.


Благодарю за поддержку.
Юлия Якунина, медицинский представитель компании Санофи-Авентис.

Юлия, добрый день!

Я перенес ветку в раздел "ВТЭО", не возражаете?
Простите, что Ваши вопросы так и остались с известного времени без ответа.

Могу сейчас попытаться ответить только на первый. Я обсудил с коллегами эту ситуацию. Мне и им пока не попадались научные работы на эту тему. Возможно подскажут форумчане что-нибудь. С учетом риска кровотечений, по видимому, следует воспользоваться универсальной рекомендацией - механические методы вначале, в первые дни, затем - антикоагулянты.

Ответ на второй вопрос, каюсь, пока еще не искал. Обещаю исправиться )))

Уважаемая Юлия!
1)Так как Вы сами оценили риск как ВЫСОКИЙ и опастность кровотечения высока, я бы рекомендовал активную тактику профилактики с назначением НМГ.
2) Что касается малой проктологии - думаю малая продолжительность операции и практически быстрая активизация не дают основания прибегать к активной профилактике ВТЭО.

С рисками кровотечения непонятно
Как их определяют при операциях на щитовидной железе и в малой проктологии?
Мне кажется, что они одинаковы.
При высоком риске кровотечения, по данным ACCP, следует проводить только механические методы тромбопрофилактики, а после нивелирования рисков - антикоагулянты.

Онкопатология - это уже высокий риск ВТЭО не ниже 2.

Это понятно, но я про риски кровотечения.
Если рак щитовидной железы, находят при интраоперационной биопсии узла, что наблюдается часто - тогда тромбопрофилактика начинается после операции?

Благодарю всех, кто откликнулся.



Говоря об онкопатологии при операциях на щитовидной железе, я имею в виду конкретных пациентов (общим количеством 5), пролеченных в этом месяце. Операции проводились радикально с иссечением шейных лимфоузлов, что планировалось с самого начала.
Риск ТЭО высокий, это понятно, но как убедить врача, назначить антикоагулянты, ести он пронаблюдал неплохое внутриоперационное кровотечение (до 500 - 1000 мл)? Вот в чем вопрос!

Юлия.

Уважаемые коллеги!
Честно говоря, вопросы повергли меня в недоумение. В принципе, презентация, которую показал в одной из тем уважаемый Андрей Викторович, включает консенсус по послеоперационной профилактике принятый аж в 2000 году (Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, Российский консенсус)! И принятых в этом документе правил вполне достаточно для выработки тактики тромбопрофилактики практически в любом случае. По идее, любой врач хирургической специальности должен знать таблицы из этого документа наизусть.
Кстати, ссылка на этот документ давно висит в теме "Методические рекомендации" раздела "Венозные тромбоэмболические осложнения" нашего форума (во втором посте): viewtopic.php?f=17&t=2786

То, что различные операции сопровождаются различным риском тромбоэмболических осложнений сомнений не вызывает. А на счет кровоточивости...Что, есть деление операций по "кровавости"? Хирургический гемостаз должен быть тщательным всегда. Геморрагические осложнения на фоне приема антикоагулянтов лишь в малой степени касаются раневых осложнений, обычно речь идет о гастродуоденальных кровотечениях и гематурии. И риски геморрагических осложнений оцениваются не по характеру проведенной операции, а по виду препарата для антикоагуляции, его дозе и продолжительности применения. Кстати, и частота развития раневых гематом зависит от применяемого препарата.
Но я, на всякий случай, переспросил одного из ведущих специалистов хирургического отделения Эндокринологического научного центра (г.Москва) об особенностях тромбопрофилактики при операциях на щитовидной и паращитовидных железах. Вот его ответ:


По второму вопросу. Вряд ли в "малой проктологии" будут часто попадаться пациенты с высоким риском тромботических осложнений по состоянию больного (это пациенты со злокачественными заболеваниями, с ТЭЛА и ТГВ в анамнезе, обездвиженные и больные с клинически значимой тромбофилией). Таким, естественно, медикаментозная тромбопрофилактика нужна. При умеренном риске - все зависит от дополнительных данных, можно пойти "немедикаментозным путем", можно прибегнуть к фармакопрофилактике. Посмотрите на частоту фатальной ТЭЛА в группе умеренного риска и сравните с частотой больших геморрагических осложнений при использовании профилактических доз НМГ. Вывод очевиден.

И последнее. Взять, к примеру, рекомендации ACCP. Настоятельно рекомендуется, чтобы в каждом ЛПУ был разработан формуляр, внутренняя инструкция, стандарт по проведению тромбопрофилактики. Только таким образом можно в целом улучшить защиту пациентов от тромбоэмболических осложнений. А то до сих пор иногда такие дикие вопросы звучат, что диву даешься.

Евгений Аркадьевич, дело в том, что вопрос Юлии возник не из воздуха, а из реальной клинической практики )))

Дефекты хирургического гемостаза - понятие довольно растяжимое. Возраст, опыт, руки, техника у всех разная. Тут есть о чем поспорить ))) Кстати, думаю, что предложение создавать локальные документы связано частично и с этим - на месте, в отделении, проще оценить среднестатистические особенности гемостаза.
К сожалению, мне литературные данные по этому вопросу (эндокринная хирургия) пока не попадались.

По малой проктологии,видимо нужно исходить из возраста - соответственно, операция у пациента старше 60 лет, это умеренный риск, антикоагулянты до полной активизации.

Уважаемый Игорь Анатольевич, я понимаю, что вопросы из клинической практики.
Я совершенно согласен (и было бы странно это оспаривать), что в разных учреждениях будет разная статистика по частоте осложнений и т.п. Но, согласитесь, странный аргумент: "Вы знаете, у меня пока с гемостазом не очень все в порядке, так что я до поры антитромботическую терапию проводить не буду". В конце концов, можно на время операции ограничиться механическими средствами, вплоть до пневмокомпрессионного сапожка на стопу или голень, а НМГ назначить через 12 часов после операции. Кстати, а тотальное эндопротезирование ТБС - "сухая" операция? Не менее кровавая, чем удалить щитовидку. Тем не менее, никто не спорит, что фармакологическая тромбопрофилактика нужна, и существует ряд протоколов, как с предоперационным, так и с послеоперационным назначением антикоагулянтов.
Кстати, я какое-то время был неплохо знаком с работой питерского Центра амбулаторной хирургии и ассистировал в операциях на щитовидной железе, исполняемых Винником Л.Ф. При флебэктомии кровит сильнее
Я прекрасно понимаю и другие реалии нашей клинической практики. Из-за этих реалий до сих пор кто-то не назначает варфарин только потому, что это "крысиный яд", а применение НМГ контролируют по ПТИ.

Но прошу прощение за отвлеченные высказывания. Вопрос был задан не про какое-то конкретное учреждение (понятно, и продолжительность оперирования разная, и режим активизации, и т.п.), а про трмобопрофилактику в "эндокринной хирургии" в целом.

Евгений Аркадьевич, так о том и речь идет ))) Не то, что не проводить профилактику, нет. И Юлия не об этом вопрос задала. А о том, как проводить тромбопрофилактику

Юля, нужно купить им SonoSurg или LigaSure, и проблема кровотечений после резекции отпадает сама собой
1 литр крови после резекции щитовидой железы - это много

Прошу прощения, я, и впрямь, неверно понял вводную. Был не прав.

Но, все же, возвращаясь к тактике. Если мы опасаемся кровотечения при операции, то (цитирую все тот же консенсус):

При длительности операции 1.5 - 2.0 часа степень риска тромботических осложнений будет не ниже умеренной. Учитывая частоту фатальных эмболий при высоком риске тромботических осложнений я бы обсудил с докторами целесообразность предоперационной фармакологической тромбопрофилактики.

Я провел вчера беглый поиск по Medline по данной теме, но пока ничего стоящего не нашел. Вполне возможно, что отдельных публикаций по вопросоам тромбопрофилактики при тироидной хирургии просто не будет Сегодня попробую еще, о результатах сообщу.
И причины кровопотери надо обсуждать. Возможно, проблема не с того конца решается - надо не тромбопрофилактику под кровопотерю подгонять, а устранять причину "рутинных" больших кровопотерь, как считаете?

Возможно так и есть, Евгений Аркадьевич. Но ведь Юлия же не будет обсуждать эти вопросы с хирургами - не та ситуация. Ей нужно индивидуальное решение в конкретной ситуации.

Пока по пункту 1, как я понимаю, мы движемся к консенсусу - механические методы интра- и в первые часы после операции, затем антикоагулянты. Антикоагулянты - не ранее, чем через 12 часов после операции, а с учетом реалий наших стационаров (во сколько проводятся инъекции в стационаре), то следующее утро выглядит более реальным. Т.е. через 24 часа. Так вроде?

По пункту 2. Больным старше 60 лет 20 мг клексана за 12 часов до и потом пока полностью не начнет нормально ходить пациент. Согласны?

Да-да-да