АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте.
В марте прошлого года ( на тот момент было 23 года) после длительного (9-10 часов) авиаперелета возникла боль в левой икроножной мышце. Обратился в поликлинику - обнаружили тромб в малой подкожной вене левой ноги. Лежал 3 недели дома. Были назначены детралекс (курсами 2-3 раза в год), лиотон местно, трикотаж 2 класса компрессии, варфарин (подобрана доза с целью поддержания МНО на уровне 2.0). Спустя полгода велено было варфарин отменять. Также, было рекомендовано обратиться сдать анализы на тромбофилию. (Брат-близнец перенес тромбоз и тэла в 2005-ом). Тогда же делались некие генетические анализы, но четких результатов за тромбофилию выявлено не было.
Все назначения четко соблюдались.

В ноябре того же года начал отменять варфарин постепенно (0.5 таблетки в 5-7 дней). Не успел отменить до конца -возникла боль в правой икроножной мышце. Снова обратился в поликлинику - тромбоз суральной вены в верхней трети голени. Госпитализировали. Пролежал в больнице 10 дней - кололи гепарин, делали гастроскопию и колонскопию. При выписке опять же детралекс, варфарин, лиотон, чулки. Снова рекомендовали обратиться в центр гематологии при рамн.
Сделал генетический анализ на тромбофилию (результат в приложении). По словам гематолога никаких тяжелых мутаций. Там же были проведены еще анализы на свертываемость. Результаты смогу привести чуть позже. По результатам которого был поставлен диагноз тромбофилия (протеин S - 33). Назначены:
1) сулодексид 250 - 1табх2 раза в день постоянно
2) тикло - 1табх1 раз в день постоянно
3) флебодиа или детралекс курсами 3 раза в год
4) ангиовит курсами 3 раза в год
Варфарин отменили. Так вот вопрос. Прочитал на форуме, что несмотря на противопоказания варфарина при дефиците протеина c либо s, отменять его не стоит. Так нужен он мне или нет? Спасибо.

Во первых, хочу сказать, что просмотреть приложение к Вашему сообщению невозможно. Разместите файл на любом фотохранилище и вставьте в сообщение так, как рекомендовано в прикрепленной теме этого раздела. Кстати, хотелось бы увидеть все протоколы дуплексного сканирования.

По существу. Дефицит протеина S - серьезный фактор риска венозных тромбозов. Хотя Вы не привели единицы измерения и что именно измерялось, очевидно ,что речь идет о наследственной тромбофилии как минимум по одному фактору - дефициту протеина S. Как и при других тромбофилиях, основной препарат для профилактики рецидива тромбоэмболических осложнений - варфарин.

Вы неверно поняли. Дефицит протеина С (не S!) может приводить к развитию кожных некрозов на начальном этапе назначения варфарина. Если Вам показана антикоагуляция - то это именно варфарин!

Рекомендуемый срок антикоагулянтной терапии при наследственных тромбофилиях с тромботическими осложнениями - 6-12 мес. Есть данные, что более длительное применение варфарина (до 4 лет), существенно снижало количество тромбоэмболических осложнений. Однако польза такой продленной терапии нивелируется увеличением количества кровотечений на фоне гипокоагуляции. "Выживаемость" при этом не меняется. Поэтому продленная терапия рекомендуется у пациентов группы высокого риска. Изолированный дефицит протеина S формально Вас к такой группе не относит.
Так что целесообразность продленной антикоагулянтной терапии в Вашем случае - вопрос очень неоднозначный, на него не может быть категорического ответа, тем более - заочного. Помочь в принятии решения постараемся, но основой должно быть общение по данному вопросу с врачом в реале.



1. по сулодексиду - воспользуйтесь поиском по сайту. Как антикоагулянт не применяется, ни в каких рекомендациях по лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений его нет.
2. дезагреганты (тиклопидин в том числе) малоэффективны при венозных тромбозах. Было бы интересно узнать основания для его назначения.
3. есть смысл только при наличии симптомов "венозной недостаточности". Вряд ли флеботропные средства очевидно целесообразны.
4. ангиовит может быть полезен только при гипергомоцистеинемии.
Надеюсь, Вы серьезно относитесь к компрессионной терапии, носите качественный трикотаж и отеков и оазницы в окружности конечностей нет.

Спасибо за скорый ответ! Картинку поправил. Насчет единиц измерения - там по-моему были указаны проценты (опять же уточню чуть позже). По результатам обследования в центре флебологии (03/2010), венозная недостаточность левой н/к. Полную выписку приведу вместе с результатами анализов.
Чулки ношу ежедневено как рекомендовали. Сначала носил меди, но не понравились - за год износил 3 пары. Сейчас перешел на сигварис.
Еще вопрос. Две недели назад получил травму колена (мениск, связки). Стоит ли пройти обследования у флеболога после травмы? Рекомендовали артроскопию, насколько я понимаю это опять же сопряжено с некоторыми рисками образования тромбов. Какие меры предосторожности порекомендуете?
Спасибо!

Таблица видна, но толку от этого мало. Гетерозигота по фолатному циклу и по фибриногену имеет значение, если изменены "конечные точки". А это уровень фибриногена и гомоцистеина. Покажите хоть какие-нибудь коагулограммы.
Артроскопическое вмешательство не относится к операциям высокого риска в плане тромботических осложнений, однако, это не значит что мерами профилактики надо пренебрегать. Но оценка индивидуальных рисков и конкретные рекомендации заочно почти невозможны. Вы никак не хотите этого понять. Если бы хотели, и стремились бы получить грамотный совет заочно - постарались бы дать ВСЮ ВОЗМОЖНУЮ объективную информацию.
Гадать по урезанной информации никто не будет. Постарайтесь предоставить максимально полную картину и сформулируйте, прежде всего для себя самого, вопрос, на который Вы хотите получить здесь ответ.

Очно обращался в Центр Флебологии. Там провели обследование и направили в опять же в гнц рамн исследоваться на тромбофилию. Там мне назначили лечение, которое я вобщем-то сейчас и соблюдаю. Написать решил после того как прочитал, что профилактика тромбозов про дефиците протеина S все равно рекомендуется варфарином, который мне отменили.

Результаты анализов в гнц рамн (в последних скобках указана норма):
АЧТВ (сек) - 43 (30-38)
По Квику Протромбин индекс (%) - 101 (70-130)
Тромбиновое время (сек) - 21 (12-19)
Фибриноген (г/л) - 2.2 (1.8-3.5)
О-фенантролин. тест (сек) - 55 (120-999)
РФМК (г/л) - 4.5 (3.0-3.5)
Антитромбин III (%) - 126 (75-125)
XIIаЗавис. фибринолиз (мин) - 8 (4-12)
Агрег. тромбоцитов с АДФ (%) - 91 (50-70)
Протеин С в % (%) - 131 (70-140)
Протеин S (%) - 33 (60-130)
Волчаночный коагулянт - пол.
R - 1.77 (0.00-1.40)

Результаты последнего дуплексного сканирования подкожных и глубоких вен нижних конечностей.(17.03.2010)
Осмотрено: Общие, поверхностные и глубокие бедренные вены, подколенные, задние большеберцовые, малоберцовые, суральные вены, большие и малые подкожные вены.
В сравнении с УЗАС от 10.12.09 отмечается положительная динамика:
Ствол малой подкожной вены слева полностью реканализован, в просвете тромботических масс не обнаружено, отмечается клапанная недостаточность на всем протяжении. Справа: медиальная группа суральных вен не расширена, полностью сжимаема, в режиме ЦДК кровоток. При проведении дыхательных и компресионных проб выявляются признаки незначитльной недостаточности клапанов.
Заключение
1. УЗ-признаки постромботических изменений на обеих нижних конечностях
2. На момент исследования тромботических масс в обследованных венах не выявлено.

Заново Вы вопрос не сформулировали, но если считать основным вопросом необходимость продолжения антикоагулянтной терапии - то ответ скорее "да", чем "нет".
Что обращает внимание: неизвестен уровень гомоцистеина, уровень VIII фактора. Проведена ли диагностика АФС, учитывая положительный волчаночный антикоагулянт?

Спасибо Вам большое за ответы!
Да, вопрос именно этот. Это все анализы, какие были проведены. По ним было сделано заключение о тромбофилии а назначено лечение как описано в первом посте. Далее сказали явиться через 6 месяцев в гнц рамн для проверки Д-димеров. Насчет волчаночного антикоагулянта - гематолог поставил вопрос и сказал, что надо проверить позже повторно. Видимо через те же 6 месяцев.
После этого был на приеме у флеболога, который назначенное лечение комментировать не стал, сказал, что раз уж гематолог сказал - значит так правильно.
Если назначенное лечение ставится под сомнение - каковы мои дальнейшие действия? Обращаться куда-то еще? Как правило, обследоваться на тромбофилию все отправляют именно в гнц рамн, если говорить о Москве...

Кого-то конкретно в Москве подсказать не могу. Но вопросы, как видите, есть.
Так как сочетание "тромбофилических" отклонений может повлиять на тактику, по-идее, обследование должно охватывать все позиции, достаточно достоверно показавшие асоциацию с венозными тромбозами. Примерно в таком объеме (сравните со своими результатами, кроме того, обратите внимание на скрининг АФС - только волчаночного антикоагулянта недостаточно):

1. Негенетические тесты:
- уровень гомоцистеина
- уровень протеина С
- уровень протеина S
- уровень антитромбина III
- АПС-резистентность (резистентность к активированному протеину С) - не критично, сели этого теста нет, так как максимальную ассоциацию с венозными тромбозами в группе АПС-резистентности демонстрирует мутация Лейден (у Вас она проверена).
- уровень VIII фактора

2. Генетические тесты:
- мутация гена протромбина G20210A
- мутация V фактора (Лейден) G1691A

3. Скрининг АФС (антифосфолипидного синдрома):
- волчаночный антикоагулянт
- антитела к кардиолипину
- антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- ß2-GPI)

Диагностика АФС - особый разговор, лучше обратиться к ревматологу, если гематолог не в силах ее правильно провести.

Спасибо за советы! Постараюсь сделать эти анализы в ближайшее время. Только по пункту номер 2, насколько я понимаю, первые два теста приведенные мною в табличке генетических тестов и есть тесты на протромбин и лейденовскую мутацию. Они меняться по идее не должны, ибо это гены. Или все-таки стоит их проверить в другой лаборатории?

Нет нет, ничего из того что сделано повторять не нужно. Более того, подождите кидаться в лабораторию. Определитесь с врачом, это первично.

Да, знать бы только куда податься...
Откопал старые анализы, делавшиеся после случая тромбоза у брата. Там есть и ВА, и антитела, и гомоцистеин.

Исследование гемостаза 16.09.2005

МНО - 0.97
АЧТВ,с - 37.6 (37.0)
Тромбиновое время,с - 16.9 (16-21)
Фибриноген, мг% - 240 (200-400)
Каолиновое время,с - 87.0 (60-90)
РенЭл тест,с - 81.6 (56.4(50-70))
dRVVT -тест,с - 40.2 (27+3)
РПТВ - тест,с - 49.6(50.0)
ВА "+"
Компенсирующие тесты: РенЭл+плазма - 65.6
Рассел+плазма - 42.8
Протеин С (нормализованное отношение) - 1.02 (0.70-1.30)
Антитромбин III, % - 93 (80-120)
Агрегация тромбоцтов с АДФ
Скорость /гралус/ - 70 (45-75)
Максимальная агрегация,% - 42.2 (30-50)
Вязкость крови /сП/ при скорости сдвига:
128.5с^-1 - 5.744 (4.745)
51.2 - 6.783 (5.620)
27.7 - 7.942 (6.355)
5.96 - 12.444 (9.864)
Вязкость плазмы - сП - 1.484 (1.27-1.50)
Гематокрит, % - 50.0 (46)

Медико-генетический научный центр 23.09.2005
1. Определение аутоантител:
Антифосфолипидные (АТ к комплексу b2-гликопротеина-1 с кардиолипином, фосфатидиловой кислотой и фосфатидилэтанооламином)
IgG=35.3 (<10 Ед/мл)
IgM=2.0 (<10Ед/мл)
2. ДНК -диагностика мутаций:
Leiden (ген фактора V) -/-
G20210A (ген протромбина) -/-
C677T (ген метилентетрагидрофолатредуктазы) +/-
* -/- нет мутации
+/- гетерозиготная мутация
+/+ гомозиготная мутация
3.Определение общего гомоцистеина в крови:
Общий гомоцистеин плазмы крови - 13.8 мкМ/Л (<15 мкМ/Л)

Повторно делалось определение аутоантител 14.10.05
IgG=67.3 (<10 Ед/мл)
IgM=3.0 (<10Ед/мл)

Повторные анализ делался кажется во время болезни (ОРВИ) и этим объяснили тогда такое повышение IgG. Эти результаты смотрели тогда в 1-ой градской, но ничего катастрофического не увидели. Подскажите, пожалуйста, куда обратиться? Хотя бы в какую клинику стоит попробовать сходить, я уж не прошу называть конкретные имена специалистов.

Да мне не жалко конкретного специалиста назвать, но по Москве - не знаю. Надеюсь, коллеги помогут. Запасной вариант - в моей подписи ссылка на форум русского медицинского сервера. Там можно предварительно посоветоваться с гематологом или ревматологом. Задайте вопрос в разделе гематологии. Приведите в хронологическом порядке с пояснениями по истории болезни все представленные здесь данные.

Спасибо Вам огромное за консультацию! Хотя бы стало понятно в каком приблизительно направлении двигаться. Подожду пока ответов в этой ветке, потом обращусь на русмедсрв.