АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Действительно, замечал неоднократно, что у стариков возникает гипокоагуляция, даже при использования небольших доз гепарина внутривенно. Мне приходилось даже вводить протамин. Сейчас, при аорто-бедренной реконструкции, мы не вводим гепарин на операции внутривенно, но назначаем фраксипарин или арикстру в премедикацию. Для профилактики тромбозов отключенных сегментов заполняем их гепаринизированным физ. раствором.

===============================================================================
Игорь, к сожалению у меня до сих пор руки не доходили покопаться в литературе.
Интересно встречал ли ты публикации, подтверждающие какие-либо особенности системы гемостаза у пациентов преклонного возраста. И почему проксимальный анастомоз не кровоточит, а после полного включения кровотока в протезе начинается кровотечение именно из дистального анастомоза. Оно по объему не так уж и значительно, но отнимает много времени.
Кстати, тот случай в Тель-Авиве, у проф. Э.Шифрина, который я описал выше протекал точно по этому сценарию.
А какие антикоагулянты и как используешь во время бедренно-дистальных реконструкций?

Приветствую Виктор! Специально по этому вопросу я литературу не искал, но особенность эту отметил. В последние несколько месяцев, получив несколько серьезных проблем с кровоточивостью после гепаринизации я начал очень осторожно относиться к гепарину. У тучных больных при бедренно-дистальных реконструкций я ввожу гепарин 2500 Ед внутривенно непосредственно перед пережатием бедренной артерии, утром в премедикацию все больные получают 0,3 фраксипарина. Перед пережатием дистальной артерии я ее вливаю в нее перед зажимом гепаринизированный физ. раствор в оба конца. Общая доза гепарина, с учетом промываний аутовенозного трансплантата in situ составляет 5000-7500 ЕД., но даже на такие дозы часто возникает диффузное кровотечение после запуска кровотока в ногу. Поэтому у моего анестезиолога под рукой имеется протамин сульфат. После операции раньше использовал фраксипарин по 0,3 2 раза в день, но отметил нередкие подкожные гематомы и сейчас перешел на арикстру, пока больных таких немного, через месяц выскажу об этом препарате мнение. А каков Ваш подход?
P.S. Большинство моих дистальных пациентов в возрасте от 70 лет

Мне видится, что тут дело в гемодилюции и частичном истощении факторов свертывания. Кстати, сильнее всего кровит 2 дистальный анастомоз.

"Игорь"
===============
Для реконструкций в аорто-илио- феморальном сегменте давно уже используем французские протезы "Интерваскулар", которые пропитаны желатином, а около 20% из них импрегнированы серебром. Полагаю всем они известны как протезный материал. Покупка этих протезов стала возможной после того как Национальная Касса приняла на себя оплату графтов при условии, что они стоят не более 1000 евро.Так вот остается в силе тот же вопрос-почему после снятия проксимальных клампажных зажимов и перемещение их на высококачественный протез, кровотечения нет ни у молодых ни у стариков. А вот когда снимаем зажимы с дистальных сосудов и пускаем кровоток по протезу именно тогда он и начинается, причем как я полагаю все наблюдали этот эффект чаще опять же у стариков.
Раньше мы работали только с конвенциональным Гепарином, 5000 ед венозно перед проксимальным клампажем, теперь перешли на Фрагмин 5000 ед, тоже интравенозно и тоже перед пережиманием сосудов. Однако ничего не изменилось, старческий срыв гемостаза наблюдается у того же процента больных. К сожалению мы не высчитывали каков этот процент, но так или иначе очевидно есть смысл проявлять особенную настороженность в этих случаях. Это раз. Работать по какой-то другой схеме, т.е. принять на вооружение какую-нибудь определенную стратегию, как это вы сделали в вашей клинике и наблюдать за результатами. Это два. И еще хорошо бы выяснить не существует ли все же у стариков ограниченный ресурс на реакцию -"пуск гепаринизированной крови с метаболическими изменениями в ней".
Я не говорю уже о том, что кровотечение может быть защитной реакцией на падение артериального давления, чтобы предупредить возможное тромбообразование при наличии чужеродного тела.
Наверное, есть и другие вопросы. Жаль, что в нашей дискуссии не участвуют гематологи и анестезиологи.

Здравствуйте уважаемые коллеги!
Мне тоже приходилось наблюдать подобную реакцию. Однажды даже (лет 20 назад) струйку из стенки протеза вдали от анастомоза. Правда тот протез нельзя было назвать качественным, но других не было. В то же время наблюдалась другая реакция на введение гепарина - усиленное тромбообразование. Попытки увеличить дозу приводили к еще большему ускорению тромбообразования. Мне представляется, что это может быть некоей парадоксальной реакцией на гепарин.

По-моему, известна только одна такая парадоксальная реакция - гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ 1 и 2 типов). Диагностика и лечение наиболее современно описаны в рекомендациях ACCP, там этой проблеме посвящен отедльный раздел.

Eight-year experience with cryopreserved arterial homografts for the in situ reconstruction of abdominal aortic infections.
Bisdas T, Bredt M, Pichlmaier M, Aper T, Wilhelmi M, Bisdas S, Haverich A, Teebken OE.
Department of Cardiac, Hannover Medical School, Hannover, Germany. Bisdas.Theodosios@MH-Hannover.de
Abstract
OBJECTIVE: This study investigated short-term and long-term outcomes in patients with abdominal aortic infection (mycotic aneurysm, prosthetic graft infection, aortoenteric fistula) managed by total excision of the aneurysm or the infected vascular graft and in situ aortic reconstruction with a cryopreserved arterial homograft (CAH).
METHODS: From January 2000 to December 2008, 110 consecutive patients underwent CAH implantation for treatment of vascular infections. In 57 (52%), in situ revascularization of the abdominal aorta with Y-prosthesis constructed from CAHs was performed. Early outcome included 30-day mortality and the levels of daily blood markers (leucocytes, C-reactive protein, and platelets) during the postsurgical 10-day period. We reported long-term survival and freedom from reoperation rates, including all indications for reoperation.
RESULTS: Indications for operation were infected vascular graft in 31 patients (55%), aortodigestive fistulae in 11 (19%), nonruptured mycotic aneurysms in 4 (7%), and ruptured mycotic aneurysms of abdominal aorta in 11 (19%). In 39 of 57 patients (68%), the intraoperative specimens were positive for at least one microorganism, and Staphylococcus aureus was present in 14 (25%). In 32 patients (82%) with intraoperative specimens positive for microorganisms, there was no evidence of the intraoperatively detected microorganisms in the postoperative specimens (wound, blood culture, and drainage fluid). The peak value of leucocytes (13.7 +/- 4.4 x 10(3)/L) and C-reactive protein (200 +/- 75 mg/L) occurred on postoperative day 3. Platelets reached the lowest value on postoperative day 2 (178 +/- 67 x 10(9)/L). Median peak body temperature was 37.7 degrees +/- 0.6 degrees C. Thirty-day mortality was 9% (5 of 57 patients). Median follow-up was 36 months (range, 4-118 months); 3-year survival was 81%, and freedom from reoperation was 89%. Five patients (9%) required reoperation, in one patient each for postoperative bleeding, acute cholecystitis, homograft occlusion, homograft-duodenum fistula, and aneurysmal degeneration. No recurrence of infection was reported.
CONCLUSION: These results demonstrate an encouraging outcome after cryopreserved allograft implantation for the treatment of vascular infections in the abdominal aorta. The data represent a basis for future comparisons with other treatment modalities for vascular infections, including silver-coated prostheses and autogenous femoral veins.
J Vasc Surg. 2010 Aug;52(2):323-30. Epub 2010 Jun 8.

PMID: 20570473 [PubMed - indexed for MEDLINE]
.............................................................................................................................

Лично я для замены инфектированного протеза,предпочитаю в подобных случаях использовать бедренную вену. Метод еще много лет назад предложен Shulman. Наш опыт 9 операций показал отличные результаты.