АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги! Несмотря на важность многих мимоходом затронутых вопросов, прошу больше не отклоняться от темы топика - сравнение длины волн. Впредь все лишнее будет удаляться как флуд. Если есть необходимость обсудить другие вопросы - открывайте новую тему. Все что не касается темы - выношу в сторону от основного обсуждения.

Владимир Павлович, касательно дизайна - писал выше.

К.В.Мазайшвили на соседней ветке писал:
"Владимир Палыч просто уперся в свои 1,56 и пытается продать свои лазеры упирая на то, что именно эта длина волны самая лучшая. Я даже не хочу сравнивать его 1,56 с моими 1,47: даже если будет какая нибудь разница между ними - ну и что с этого? А завтра кто-то запатентует новую длину, скажем 1,52 мкм. А может ещё появиться чудо-волна 1,53333332 мкм. Мне кажется, что эта гонка за волнами в настоящий момент представляет из себя своего рода "крысиные гонки" - азарта много, шум, конкуренция на рынке, взятки-откаты, а каков в итоге выхлоп для практической хирургии?"
Длина волны излучения является определяющим параметром для всех медицинских применениях по двум причинам.
1. Которая рассматривается практически всегда - она определяет глубину, на которой поглощается лазерное излучение в биоткани. Здесь "выхлоп для практической хирургии" заключается в том, что в зависимости от стоящей перед врачем цели, он может выходить на оптимум. Грубо:
- Если есть необходимость поверхностного удаления биоткани с минимальным повреждением слоев, надо исользовать излучение с минимальной глубиной поглощения. Поэтому для удаления роговичного вещества при лазерной корекции зрения используется ультрафиолетовое излучение с длиной волны 0,19 мкм, а для поверхностного удаления кожи - излучение с длиной волны 2,94 мкм (глубина поглощения - единицы микрометров).
Важно заметить, что длина волны не единственный влияющий параметр - длительность имульса излучения также оказывает влияние на глубину воздействия.
- Если хирургу надо осуществлять резекцию мягкой биоткани с хорошим гемостазом, тут нужна глубина поглщения порядка 1 мм, обеспечивающая оптимальные режущие свойства с коагулирующими. Это мой любимый диапазон - 0,94-0,98 мкм.
- Если есть необходимость объемной коагуляции, например для интестициальной термотерапии опухолей (грубо говоря - скоагулировать опухоль изнутри). то надо излучение, глубоко проникающее в ткани. Для этого обычно используется излучение с длинами волн 0,81 и 1,06 мкм.
2. Различие в том, каким хромофором (компонентом биоткани, поглощающим излучение) это излучение поглощается сильно, а каким слабо. Примеры:
- Воздействие на сетчатку через прозрачные ткани глаза. Лучше всего подходит зеленое излучение, слабо поглощаемое водой и хорошо оглощаемое сетчаткой.
- Чрескожная коагуляция телеангиоэктазий. Нужно опять таки слабое поглощение в воде и сильное поглощение в крови (гемоглобине). Опять, можно использовать зеленое излучение. Но оно сильно поглощается, поэтому эффективно при коагуляции тонких сосудов (до 0,3-0,5 мм). А вот излучение 0,97 мкм поглощается в крови примерно в 20 раз сильнее, чем в воде. Причем в крови примерно на глубине 0,3 мкм. Благодаря этому удается скоагулировать сосудики диаметром до 1,5 мм.
- Для лазерной термопластики хрящей носовой перегородки надо нагревать хрящ через кровенаполненную слизистую без повреждения последней. Ясно, что надо поменьше поглощение а крови, побольше в воде и глубина поглощения соизмеримая с толщиной хряща - 1-2 мм. Итерации здесь были такие: 10,6 мкм (мала глубина проникновения); 2,09 мкм (сильный ожег кожи); 1,56 мкм - на сегодня лучший вариант.

Что касается "выхлоп для практической хирургии" при переходе к излучению, заметно поглощаемому водой 1,47; 1,5 и 1,56 мкм от 0,81-1,06 мкм. Он заключается в том, что:
- при ЭВЛО легче лечить вены большого диаметра. т.к. меньше вероятность перфорации стенки вены со всеми сопутствующими явлениями, ожега кожи, меньше болевые ощущения у пациентов;
- больше динамический диапазон (допустимые уровни мощности), обесечивающих требуемое тепловое повреждение стенки вены без нежелательных побочных явлений, значит проще осуществлять метод на венах переменного диаметра (неплохая предпосылка для стандартизации);
- можно примерно вдвое снизить уровень мощности излучения. Я сторониик того, чтобы в принципе вгонять в пациента как можно меньше любых излучений, в том числ и лазерного.

Относительно разницы 1,47 и 1,56 мкм. Те кто внимательно читал нашу статью. заметил, что она должна проявляться на венах большого диаметра. У кроликов таких нет. А проводить эксперимент на коровах, как это делал мой коллега Р.Срока из Германии, да еще с хорошим набором статистики, у нас не хватает финансовых возможностей.

Очень хороший вопрос от Константина Витальевича, спасибо!
"Но, насколько я помню Proebstle начал ставить свои классические опыты потому, что кровь мутная жидкость и проникновение в неё собственно луча в сосуде невелико, если не ошибаюсь где-то 0,3 мм. И оказалось, что имеется не прямое воздействие луча на стенку, а опосредованное пузырьками пара. Пузырьки пара там, пузырьки пара тут - какая разница? Почему же мы видим четкую разницу между двумя длинами волн - при 1 мкм неравномерный прогрев и перфорации, при 1, 5 - равномерный прогрев и нет перфораций. А уж разогретый в 1000 градусов торец световода должен точно прожечь вену в обоих случаях. Как Вы это объясняете?"
Итак, по Proebstle поглощаемое гемоглобином излучение (0,81-1,06 мкм) нгревает поглотитель, который отдает тепло воде. Вода испаряется и пузырьки пара, достигая стенки вены, ошпаривают интиму, запуская процесс фиброзной трансформации.
Применительно к флебологии ( в других областях этим пользуются лет 20) Weiss и Valley указали. что при увеличении мощности излучения, необходимом при работе с венами большого диаметра, гемоглобин не успевает передавать тепло воде, нагревается до карбонизации (250град), после чего из-за увеличеня поглощения происходит быстрый разогрев конца свтовода выше 1000 град и он при касании стенки может ее перфорировать.
Далее, когда образовался пузырек пара. то излучение проходит, не поглощаясь, сквозь пар до стенки вены, в которой слабо поглощается (гемоглобин нет). Также слабо поглощается в анестетике (опять одна вода), а пройдя в паравазальные ткани может вызывать их ожог и воздействовать на нервные окончания, вызывая болевой синдром.

Если излучение сильно поглощается водой (1,47-1,56 мкм), то:
- "узкий" канал передачи тепла от гемоглобина воды отсутствует и вода, поглощая излучение, греется до кипения. При кипении происходит поглощение тепла, поэтому происходит стабилизация на 100 град, то есть не происходит карбонизации и раскаления конца световода;
- прошедшее сквозь пар излучение поглощается непосредственно водой, содержащейся в стенке вены; стенка нагревается в объеме и происходит сокращение коллагена, влекущее увеличение толщины стенки и уменьшение просвета вены - лучше используется во благо энергия лазерного излучения;
- излучение ослабляется стенкой вены и нестетивком (опять вода!), поэтому в паравазальные ткани уходит меньшая его часть; отсюда снижение вероятности ожогов и меньшение болевого синдрома.

Правда поглощение в гемоглобине остается, и при больших значениях мощности излучения (опять вены большого диаметра) может происходить раскаление конца световода. и оно будет тем больше, чем большая доля излучения поглощается в гемоглобине. Так вот, исследования A.Roggan et.al. показывают, что на 1, 47 мкм доля поглощаемая в гемоглобине по сравнению с водой больше, чем на 1,56 мкм.

Мы, кажется, пошли по второму кругу.
За продвижением "водных" лазеров пока не стоит ничего, кроме неподтвержденной гипотезы, очень слабой в своей сути.

Верно. Но гемоглобин есть только в эритроцитах, то есть в сосудах. А вот вода есть везде - и в плазме, и в тех же эритроцитах. Так что с какой стати "водное" излучение будет поглощаться именно стенкой вены? Да оно просто не дойдет до этой стенки, будучи поглощено водой крови.
Теория "пузырьков" имеет в своем основании оригинальный эксперимент с растяжимой вставкой в "сосуде", довольно убедительно демонстрирующий эффект парообразования. А что за "водными" лазерами? Да ничего.
Но можно было бы обойтись без экспериментов, раз уж они вошли в практику, но при условии сравнения длин волн "head-to-head " в РКИ.

"А вот вода есть везде - и в плазме, и в тех же эритроцитах. Так что с какой стати "водное" излучение будет поглощаться именно стенкой вены? Да оно просто не дойдет до этой стенки, будучи поглощено водой крови."

Когда излучение может дойти до стенки?
1. Когда дистальный конец расположен около стенки.
2. Когда образуются пузыри пара и излучение на пути к стенке проходит через пар.

Обратите внимание на то, что положительный эффект поглощения в воде впервые был отмечен на длине волны 1,32 мкм, где поглощение в воде заметно слабее поглощения в крови (но существенно больше, чем при 0,81-1,06 мкм).
О том, что излучение добирается до стенок вены говорит заметный болевой синдром при использовании 0,81-1,06 мкм и наблюдаемыеожоги кожи. Иных механизмов, как от прошедшего излучения я предложить не могу. Ведь от теплового воздействия хорошо защищает тумесцентная анестезия.

Владимир Павлович, иными словами, подводя итог, Вы считаете, что у 1,5 мкм лазеров образуется пар, и через пузырёк (точнее пузырька) пара излучение достигает стенки вены и окзывает на нёё непосредственное воздействие, т.е. основной механизм 1,5 лазеров - это не "ошпаривание" вены паром - а прямое действие излучения, так?

Нет, я считаю, что ошпаривание интимы паром тоже происходит. Работают оба механизма.

Тогда почему же для лазера 1 мкм достаточно только пузырьков, а для 1,5 мкм нужен ещё контрольный выстрел в виде непосредственного воздействия излучения?

Именно потому, что на 1,5 мкм энергия издучения используется лучше, можно снизить примерно вдвое мощность воздействия. Кроме этого не забывайте о снижении уровня боли и вероятности экхимозов, гематом и ожога кожи.

Хорошо. Допустим что энергии выделяется в два раза меньше у 1.5 мкм лазера, чтобы вскипятить кровь. Ну кровь же кипит и там и там при 100 градусах, и интима ошпаривается одинаково и там и там. Для чего же нужно эта дополнительное непосредственное действие излучения на стенку вены, без него что, не произойдёт облитерация?