АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Я работаю общим хирургом в поликлинике. Помогите пожалуйста консультацией. 13.08.2010г. оперирован мой больной ( мужчина 40 лет) в специализированном отделении (сосудистой хирургии)- Флебэктомия слева и справа. В настоящие время находится у меня на амбулаторном долечивании, с момента выписки из отделения получает: тромбо асс 100мг по 1 таб ежедневно, детралекс по 1таб 2 раза в день, Долобене наружно, Эластическая компрессия 2 класс. 08.09. предъявил жалобы на тянущую боль по внутренней поверхности бедра левой ниж конечности. St.loc. - По медиальной поверхности бедра в н/3 и с/3 уплотнение в виде плотного тяжа несколько болезненного при пальпации, кожа над ним не гиперемирована.
УЗДГ от 08.09.10- В ложе БПВ на всем протяжении визуализируется зхогенная структура (гематома?), кровоток не картируется . Недостаточность клапанов глубоких вен и перфорантов (замечу что до операции глубокие вены были состоятельны).
Из разговора с врачом функциональной диагностики, уточнила может ли это быть тромбированная добавочная вена- ответили что на сосуд это ни как не похоже.
Операция: доступ классический- разрез в паховой области, на голени по медиал поверхности. В послеоперац периоде: на всем протяжении н. конечностей -кровоподтеки (как впрочем и у других пациентов оперированных там же), швы сняты на 8 сутки, без особенностей.
Что же это за гематома? и гематома ли вообще? подскажите пожалуйска как мне поступить? может пропунктировать под контролем узи попробовать?
Спасибо!

По всей вероятности имеет место послеоперационный целлюлит, возможно лимфнгит. Гипоэхогенное образование по всей вероятности канал БПВ не облитерированный и заполненный гемолизированной кровьюю. Что понимает врач УЗ диагностики под не состоятельность клапанов глубоких вен и перфорантов не ясно (тромбоз ли это или эктазия, необходимо уточнение). А вообще заочная консультация дело не совсем благодарное. С уважением Доронин И.В.

Здравствуйте!
Вы описали status localis, но совершенно ничего не сказали о жалобах больного. Его что-то беспокоит? Если нет - я бы не торопился с активными действиями. Пунктировать, как мне кажется, имеет смысл при наличии жалоб и локальных признаков воспаления, причем контроль УЗИ для этого совсем не обязателен.
Наиболее вероятными, на мой взгляд, представляются 2 варианта: 1. это гематома по ходу удпленной вены, которая организуется; 2. это оставшийся после обрыва тромбированный сегмент вены. В обоих случаях все решит время, но во втором случае через некоторое время может потребоваться склерозирование резидуального сегмента. Так что я рекомендовал бы наблюдение с ультразвуковым контролем где-нибудь после Нового Года.

Не очень понял кто и что уточнял Какая добавочная вена имеется ввиду? Видели ли Вы вены на УЗИ до операции?

Позвольте уточнить, с какой целью назначен аспирин? И "Долобене" наружно?

Евгений Аркаьевич, а что удивительного ? Бог с ним, с Долобене. Лично я сталкиваюсь каждый день с пациентами получившими ранее консультацию хирурга, да и чего греха таить, сосудистого хирурга, если есть хоть малейший намёк на диагноз связанный с заболеванием вен, не важно каким, либо проделана любая операция или манипуляция на венах, в 99,9% назначений есть антиагрегант и в обязательном порядке детралекс. У меня такое впечаитление, что только сугубо в флебологической среде, до и то очень ограниченно, строгости показаний уделяется внимание.

Вот это мне и не нравится. Не хотелось бы, чтобы лекарственные средства назначались "автоматически".

Спасибо за ответ!
извиняюсь за "сырую" выписку из истории болезни, хотелось отобразить наиболее интересующие меня моменты.
отвечу на вопросы который возникли у вас, уважаемые коллеги:
1)несостоятельность глубоких вен в данном случае эктазия. Про лимфангит в первую очередь и я подумала-но врач УЗДГ разуверила во время исследования.
2)по поводу жалоб больного: 08.09. появились жалобы на тянущую боль по внутренней поверхности бедра левой ниж конечности. (писала выше).
3)"добавочная" вена- это приток БПВ (так выражались сосудистые хирурги в институте котором училась)- подумала,что знаете.
4)Антиагреганты (аспирин), флеботропные препараты, а так же наружно Долобене, Лиотон, Троксевазиновая мазь ит.д. назначают сосудистые хирурги из окружного центра сосуд хирургии. (аспирин-для профилактики тромбозов насколько я знаю, флеботропные (часто флебодию назначают после операции)- как "общеукрепляющие для глубоких вен" наверное, Долобене- хорошо "рассасывает" кровоподтеки и местным анестезирующим действием обладает.
Если не секрет, Вы что рекомендуете в послеоперационном периоде своим пациентам?
Спасибо!

P.S.: нашла на сайте инфу о Циклах тематического усовершенствования "Актуальные вопросы флебологии" с программой циклов на 2010г. А в 2011г планируется ? И еще там указано 4 цикла, программа расчитана на 1 цикл или же на 4? Может ли общий хирург пройти обучение, или же только после ординатуры по сосудистой хирургии? По направлению от МЛПУ обучение бесплатное?

Описание несостоятельности глубоких вен не внушает большого доверия. Лимфангит - клинический диагноз. Да и лимфаденит - тоже. Его нельзя исключить или подтвердить по УЗИ.

боли через месяц после операции - не очень типичное явление. Мне представляется наиболее вероятным вариант тромбофлебита резидуального сегмента вены. Но заочно, как уже говорил Игорь Владимирович, разобраться вряд ли получится. Попробуйте, как вариант, предложить больному контрольный осмотр оперировавшим хирургом.

Есть определенная номенклатура вен. В разделе "Полезная информация" размещено несколько актуальных источников по современной номенклатуре. Наиболее важные вены поименованы в принятых в прошлом году Российских рекомендациях по лечению хронических заболеваний вен. О какой добавочной вене идет речь в Вашем случае - не очень ясно - передняя добавочная (ПДПВ)? Просто приток? Экстрафасциально или в фасциальном футляре?
Я к чему это говорю - при УЗИ исследовании должно быть совершенно ясно, это оставшийся сегмент БПВ, это раневой канал или это притоки БПВ (например. та же самая ПДПВ).

Аспирин неэффективен в профилактике венозных тромбозов и с этой целью как препарат выбора не рекомендован. В долобене нет анестетика, а использование его через месяц после операции для рассасывания кровоподтеков как-то сомнительно. Не очень понимаю, что такое "общеукрепляющий" эффект. Детралекс показывал положительные эффекты у пациентов после флебэктомии, однако эти эффекты нельзя автоматически переносить на другие препараты.

Как итог: если не болит, я бы не спешил ничего делать. Если болит - надо разбираться с причинами. В идеале желательно чтобы УЗИ выполнил специалист по сосудам.
Вы можете делать не менее, и даже более грамотные назначения, нежели сосудистые хирурги, если немного углубитесь в этот вопрос и не будете поддаваться распространенным шаблонам и стереотипам.

Уважаемые коллеги. Несмотря на то, что была поднята тема антиагрегантной терапии, приема Долобене и обсуждена роль о номенклатуре названия венозных образований на бедре....так и не дано..... конкретных рекомендаций от ведущих специалистов флебологов нашей необъятной Родины.
А тем не мене...уважаемый нами амбулаторный хирург, говорила, что больной жалуется на тянущую боль и имеется гиперемия кожных покровов по ходу канала БПВ.
Да...скорее всего, это послеоперационная гематома, которая сохраняется к канале БПВ. Чаще....такая ситуация наблюдается у тучных больных, с большим объемом подкожно-жировой клетчатки. В действительности, Ваш врач функциональной диагностики должен сказать что это, в канале БПВ, свежая кровь или уже старая гематома или это венозный сегмент с явлениями воспаления? Для этого совершенно не нужен супер-пупер доплерист, так как диагностика этих образований не составляет труда для общего функционаального диагноста.
Так....если прошло более 6 дней после операции (а операция была аж 13 августа!), то смысла в пункции этой гематомы никакого нет, так как это уже организовавщееся образование и вытащить эту гематому реально только открытым методом..... Конечно...этого делать не нужно Главное...чтобы не шла речь о ее инфицировании.
Мое мнение, что можно сделать сейчас.
1. Кроме чулка 2 класса, который должен носить больной ежедневно днем, использовать компрессионный бинт ночью.
2. По ходу канала БПВ проложить марлевый валик, для усиления местной компресии. Это часто очень помогает.
3. Использовать гепарин-содержащие мази в большем объеме.
4. Обязательно использовать нестеройдные противовоспалительные средства.
Возьмите анализ крови у этого больного и посмотрите на лейкоцитарную формулу и СОЭ, самый простой способ убедиться, что инфицирования этой гематомы нет. Так как..прошло о---го---ГО! сколько времени. И лейкоцитарная формула должна была "свернуть на лево"
И еще... про верификацию диагноза...

Как правило, лимфаденит паховых узлов всегда сопровождает ближайший послеоперационный период после выполенной кроссэктомии. Это совершенно нормальная реакция на итраоперационную травму тканей.
И если взять в руки УЗ датчик, то всегда можно увидеть увеличенные л/у? которых очевидно не было до операции.
Что касаемо лимфангита, при котором могут клинически беспокоить тянущие боли и гиперемия в виде тяжей, то тут уж точно.....без красочного лимфаденита не обойтись. И при лимфангите, не нужно брать в руки никаких устройств, чтобы увидеть огромные паховые л/у.

Сложно пальпировать лимфангоитный "тяж", учитывая нормальные размеры лимфатического протока. С целлюлитом, согласен, возможен.

Игорь Владимирович, какие дифференциальные ультразвуковые признаки между тромбозом и эктазией?

+ 500

Дорогие коллеги, наши фантазии так могут нас очень далеко завести.
Напомню фразу из первого поста:

Вообще не было в описании никаких тревожных признаков. С какой стати речь зашла о лимфадените и лимфангоите вообще? Лимфоузлы при УЗИ в паховобедренной зоне видны почти всегда, по крайней мере один, всем известный. И что? С какого момента считать их патологическими? Есть достоверные УЗИ-признаки? Диагноз лимфаденита и лимфангоита - клинический.

Лично я позволил себе совершенно конкретный совет - если нет признаков воспаления - оставить пациента в покое. Если есть - подключать сосудистых специалистов в реале, лучше всего - доктора, приложившего к больному руку.

100%

50%

+500



Для экспертов, наверное

Да, нет все просто никто, ничего, не хочет.
Нет самосовершенства - вот и проблема, ну а к ней можно, что угодно прицепить
Да поймут меня модераторы за флуд...

Алексей Анатольевич, как я подозреваю, имеет ввиду самосовершенствование.

"Итина где то рядом....."