|
Мнение дилетанта
по поводу статьи Богачева В.Ю. «О флебологических химерах»
На основании многолетних исследований и наблюдений «с использованием принципов системного анализа» корифей отечественной науки о венах П.Г.Швальб пришел к новому основополагающему выводу (4): «Повышение сопротивления, связанное с патологической емкостью или с недостаточными путями оттока, объединяя эти два противоположных состояния, создает хроническую венозную недостаточность. Очевидно, что это понятие должно заменить понятие флебогипертензии». Таким образом, по П.Г.Швальбу, любое изменение просвета сосудов при хроническом заболевании вен ведет к повышению сопротивления венозного кровотока.
Вдохновленный собственным «системным подходом», П.Г.Швальб объявил химерами ряд положений, позиционируемых как постулаты (3). Между тем, правомерность самого «системного подхода» пока также остается под вопросом.
Допустим, что увеличение площади венозного русла при варикозной болезни и уменьшение его при посттромбофлебитическом склерозе одинаково повышает сопротивление венозному кровотоку. А что же понижает это сопротивление? Оказывается, сопротивление кровотоку понижает «оптимальная степень компрессии», называемая компрессионной терапией (4). Но компрессия, даже оптимальная, «вызывает выраженное уменьшение суммарного радиуса венозного русла» (4,5), следовательно, она, согласно воззрениям уважаемого профессора, обязана повышать сопротивление кровотоку, и это справедливо. Но «системный подход» замечателен тем, что исключает действие привычных формул, то есть законов гидродинамики, и даже опровергает их, при этом опровергает и утверждения своего автора. В результате, «системный подход» приводит П.Г.Швальба к совершенно нелогичному, но вполне традиционному заключению: компрессионная терапия ускоряет венозный возврат в несколько раз (4). Остается предположить, что компрессионная терапия обладает некой чудотворной силой, которая способствует кровотоку вопреки и «новому основополагающему выводу» П.Г.Швальба, и законам гидродинамики.
Автор «системного подхода» (5) высказал и другую оригинальную идею. Он считает, что в ортостазе сила тяжести создает вектор гидростатического давления, который не совпадает с вектором гидродинамического давления (5), это и приводит к повышению сопротивления венозному кровотоку. Однако гидростатическое (весовое) давление венозной крови не имеет однонаправленного вектора, так как согласно закону Паскаля, передается во все стороны одинаково. Следовательно, гидростатическое давление не противодействует центростремительно направленному венозному кровотоку. В качестве парадигмы используем авторитетное мнение Р.Рашмера (6): «Потеря энергии на трение вдоль трубки не увеличивается, если трубке придается U-образная форма... Таким образом, вертикальное положение тела не требует увеличенной энергетической производительности сердца...».
П.Г.Швальб предлагает отказаться от понятия флебогипертензии, как от флебологической химеры. На роль главного гемодинамического фактора хронической венозной недостаточности он выдвигает повышение сопротивления кровотоку. Но автор «системного подхода» упускает из виду, что повышение сопротивления кровотоку вовсе не исключает гипертензию. Напротив, повышение сопротивления кровотоку ведет к гипертензии. Если же при хронической венозной недостаточности гипертензии не наблюдается, то, очевидно, в патогенезе этой недостаточности не следует искать и повышения сопротивления кровотоку.
По мнению П.Г.Швальба, «специфика венозных заболеваний… выводит реальный венозный отток из сферы действия привычных формул… Гемодинамические процессы, происходящие в венах при ортостазе, носят нелинейный характер» (4). Очевидно, эта идея и послужила основой системного подхода к патогенезу хронической венозной недостаточности. Позднее автор пишет: «...возникновение флебологических химер связано не столько с нелинейностью характеристик венозного возврата из нижних конечностей, сколько с произвольным толкованием законов гидродинамики...» (5). Из этого следует, что главный гемодинамический фактор хронической венозной недостаточности - повышение сопротивления венозному кровотоку, рожденный в результате произвольного толкования законов гидродинамики, является все той же флебологической химерой.
Анализируя причины забвения некогда многообещающего исследования венозного кровотока и функции вен, П.Г.Швальб утверждает (3): «Флеботонометрия, применявшаяся в самых различных вариантах, хорошо известна. Открыв и подтвердив ряд важных моментов венозного оттока и функции венозно-мышечной помпы голени, она как клинико-диагностический метод исчезла из практики». Причиной этому, по мнению автора, послужило «...отсутствие какой-либо корреляции между степенью хронической венозной недостаточностью (ХВН) и показателями флеботонометрии». На этом основании П.Г.Швальб приходит к выводу, что «надо отказаться от показаний давления в ортостазе...». Таким образом, получается, что флеботонометрия, с одной стороны, открыла и подтвердила…, а с другой стороны, открыла и подтвердила не совсем то, что от нее ожидали, поэтому от нее следует отказаться.
В период общего увлечения флеботонометрией П.Г.Швальб и его соавторы (2) придерживались следующего мнения: «Мышечно-венозная помпа существует только на голени. Никаких аналогичных образований на стопе, бедре и других местах нет». Спустя 30 лет, несмотря на то, что данные флеботонометрии остались прежними, взгляды П.Г.Швальба изменились в «правильном» направлении (4): «...любые мышечные структуры, которые так или иначе соприкасаются с венами можно рассматривать как систему насоса. Это могут быть и мышцы стопы, и бедра, и межреберные мышцы и мышцы кистей рук и т.д.». В связи с этим, он категорически утверждает: «Неопровержимым доказательством насосной функции мышц того или иного региона является наличие клапанов в венах этого региона» (4). Однако «неопровержимое» доказательство насосной функции мышц на самом деле не является неопровержимым. Венозные клапаны имеются там, где мышц нет и в помине. Поскольку наличие венозных клапанов не может служить доказательством присутствия самих мышц в этом регионе, то оно тем более не может являться доказательством насосной функции мышц. Если другого неопровержимого доказательства насосной функции мышц не существует, то, следуя завету самого П.Г.Швальба (3), следует отвергнуть эту функцию мышц, как очередную химеру.
«Вообще гидростатическое давление не может быть ни пониженным, ни повышенным...», - пишет П.Г.Швальб (3), и в этом утверждении, безусловно, сквозит здравомыслие. Гидростатическое (весовое) давление зависит лишь от высоты венозного столба, поэтому не может быть выше, чем рост пациента. Снижение гидростатического (весового) давления может происходить только при соответствующем изменении высоты венозного столба. Поэтому гидростатическое давление не может быть пониженным, то есть быть ниже высоты этого столба. Приходится согласиться и с категорическим мнением П.Г.Швальба (2), что «...взгляд на клапаны как на структуры, призванные уменьшать гидростатическое давление в вертикальной позиции, должен быть окончательно оставлен». В то же время, данные флеботонометрии убеждают нас в том, что давление в венах может снижаться и повышаться при неизменной высоте венозного столба в условиях центростремительного кровотока. Например, в оспамй ноге наблюдается относительная гипертензия, при наложении на конечность давящей манжетки или венозного жгута венозное давление повышается, после мышечной нагрузки давление крови на уровне нижней трети голени в течение почти двух десятков секунд остается ниже исходного. Причем, проявление последнего феномена в некоторой степени зависит от состояния венозных клапанов. Из этого можно сделать два вывода: в ортостазе венозное давление определяется не только высотой венозного столба, то есть при флеботонометрии измеряется не только гидростатическое (весовое) давление, и что на ортостатическое давление в венах клапаны все-таки влияют.
П.Г.Швальб пишет (3), что в показателях флеботонометрии «жестко и постоянно отслеживалась только одна зависимость - от точки измерения до предполагаемого гидростатического нуля». И в этих словах обнаруживается некоторое лукавство. Сам автор отсчитывает гидростатическое давление то от высоты роста пациента, то от правого предсердия (3,5). При таком гибком подходе к отсчету давления говорить о жесткости и постоянстве его показателей не приходится.
«Фактически цифры гидростатического давления столба крови полностью перекрывали остальные показатели», - говорит П.Г.Швальб, - « ...гипертензию считать существующей, если она выявляется в горизонтальном положении» (3). Получается, что различные виды давления крови, возникшие вследствие действия разных физических сил, не складываются, а перекрывают друг друга! То есть гидростатическое (весовое) давление, имеющее в ортостазе самое большое значение, как забор заслоняет собой все остальные виды давлений. Следуя таким своеобразным представлениям о венозном давлении, уважаемый профессор приходит к выводу, что статическое давление, определяющее гипертензию, можно выявить только в горизонтальном положении тела, когда гидростатическое (весовое) давление снижается практически до нуля.
Таким образом, П.Г.Швальб безусловно прав, когда пишет: «Наверное, надо отказаться от показаний давления в ортостазе…» (3). Очевидно, не стоит измерять и оценивать венозное давление, понимая его столь упрощенно.
П.Г.Швальб справедливо видит причину появления новомодного термина «лейкоцитарная агрессия» в желании продлить жизнь старой флебологической химере - изначальной гипертензии при хронических заболеваниях вен (3). Но всю некорректность новой версии патогенеза венозных заболеваний сводит к любимому спору флебологов о первичности или вторичности патологических изменений венозных сосудов по отношению к венозным клапанам. Пытаясь оспаривать химеричность основных флебологических положений, В.Ю.Богачев, представитель школы академика В.С.Савельева, естественно, выдвигает контраргументы в решении «фундаментального вопроса» флебологии. Причем, трудно рассудить, кого из них, по мнению этого ведущего специалиста, следует отнести к «тупоконечникам», а кого - к «остроконечникам» (1)? Для дилетанта два непримиримых лагеря ученых скорее напоминают старейших мудрецов из сказки «Огонь, вода и медные трубы», которые тридцать лет, три года и три дня спорили: где у палки конец, а где начало. Ученые - флебологи отличаются от сказочных ученых лишь тем, что спорят о том, где начало, а где конец у клапанной вены.
Забавным представляется выбранный В.Ю.Богачевым способ защиты термина – «гипертензия». На собственный вопрос: «Является ли неподвижный ортостаз физиологическим состоянием?», - он, не сомневаясь, отвечает, - «Нет» (1). В результате, ведущий специалист - флеболог приходит к выводу: «...давление в венозной системе, измеренное в неподвижном ортостазе, не может характеризоваться как нормальное. Для венозной системы даже здорового человека, находящегося в неподвижном ортостазе, давление 80-90 мм рт.ст. является чрезмерным, а следовательно, это - гипертензия». Таким образом, здорового человека, находящегося в неподвижном ортостазе, оказывается нельзя называть здоровым. Очевидно, именно такая дефектная логика позволяет флебологам легко уживаться с любыми химерами.
Приходится согласиться с П.Г.Швальбом, что флебологические химеры – это реальность. Мифическая суть угадывается практически во всех основных понятиях флебологии: «венозное кровообращение», «патологический ретроградный кровоток», «физиологический рефлюкс», «извращенный кровоток» и т.д. Представления о функции мышечно-венозной помпы, о роли венозного клапана в кровотоке, значении клапанного аппарата вен в патогенезе варикозной болезни и хронической венозной недостаточности, а также другие основные положения современной флебологи представляются не иначе как химерами. Вот только борьба П.Г.Швальба с флебологическими мифами больше напоминает «донкихотовскую» войну с «мельницами», потому что в работах самого профессора реальность давно уживается с мифами.
Отвергнуть даже одну флебологическую химеру - означает разрушить всю конструкцию флебологии. Например, отказаться от насосной функции мышц означает: оставить венозный кровоток без «двигателя «венозного кровообращения», потерять единственную функцию венозных клапанов, окончательно запутаться в определении хронической венозной недостаточности и т.д. Но с другой стороны, это возможность избавиться от всех мифов, понять роль клапанов в центростремительном венозном кровотоке, справедливо отдать сердцу роль единственного двигателя кровотока, объяснить все феномены флеботонометрии, увидеть реальный патогенез варикозного расширения вен, определить хроническую венозную недостаточность, не деформируя при этом законы гидродинамики.
Как и положено живым существам, химеры не возникают из ничего, они размножаются. Иначе говоря, порождает флебологические химеры сама насквозь химерическая флебология.
Литература
1. Богачев В.Ю. О флебологических химерах. // Флебология. - 2008. - № 4.
2. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. - Москва. - 1982.
3. Швальб П.Г. Флебологические химеры. // Флебология. - 2008. - № 3.
4. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - № 3.
5. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу основных нарушений венозного возврата из нижних конечностей. Патологический венозный континуум. – 2009.
6. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. «Медицина». - 1981.
29 сентября 2009 года
П.Трушков
|
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
