АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

В 30 лет наступила долгожданная беременность. По мед.показаниям рекомендовали кесарево. В областном роддоме при подготовке к операции у врача я поинтересовалась: использовать ли мне эласт.бинты, все же операция, молодой врач посмотрев на мои вены, сказал: «это не нужно».
На второй неделе после родов (операции) заболела внутр. часть бедра, отправилась в больницу, сделали УЗИ, диагноз:
острый восходящий тромбофлебит БПВ справа
по экстренным показаниям выполнена операция: Кроссэктомия справа
рекомендовано: эласт.компрессия 3 мес
детралекс 1 таб. 2 р.в день 2 мес.
Диклофенак-гель местно в теч.10 дней
Выписали на след.день. Через несколько дней поднялась очень высокая температура, никаких больше жалоб не было, вернулась в отеделение сосудистой хирургии, где проводили кроссэктомию, врач сказал температура не от этого, направили в гинеколог. отделение, пытались найти причину такой высокой температуры. 5 дней проводили антибиотикотерапию; очаг воспаления, который давал температуру, не нашли, температура стала потихоньку снижаться но начала болеть голень. Попросила местных хирургов посмотреть мне ногу, что-то посоветовать. Хирурги сказали: мы лишь хирурги-гинекологи, не можем дать вам консультацию , принесли мазь «троксевазин», стала ею пользоваться. Вообщем нога болела все сильнее, чувствовала что-то не то, сбежала из гинеколол.больницы, снова направилась на УЗДГ и ДС сосудов ног:
триплексное сканирование вен левой н.к.
описание: слева ЗББВ проходимы на всем протяжении, спадаются полностью, ПкВ и ПБВ проходимы, клапаны состоятельны. ОБВ и подвдошная вена без окклюзий. В области заднее-медиальной зоны с~3 голени лоцируется нарушение проходимости по суральным венам (пристеночный без флотации без признаков окклюзии). Ствол БПВ и МПВ проходимы спадаются полностью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Тромбоз сурральных вен левой голени.
Рекомендовано: Детралекс, Трентан, Клексан , Варфарин

В этот раз из отделения сосудист.хирургии меня не выписали, находилась соответственно без ребенка, которого пришлось снять с грудного вскармливания и найти ему няньку.
Через неделю повторили УЗИ:

УЗДГ и ДС сосудов ног
При дуплексном исследовании стенка артерий ног во всех сегментах без существ. атеросклеротических изменений. Толщина комплекса интима медиа в просвете общих бедренных артерий слева и справа на уровне 15 мм выше бифуркации составила около 0.9 мм. Кровоток по артериям ног на всех уровнях магистральный. ЛСК по ЗББА и ПББА слева и справа на уровне голеностопного сустава составляет около 40 см~c, RI 1,20.
По глубоким венам правой ноги отток крови не нарушен. Пробы Сигела и Вальсальвы отриц. В ответ на пробу с компрессией – полная сжимаемость вен правой ноги во всех доступных сегментах. Сафено-феморальное соустье слева состоятельно, справа БПВ с устья перевязана частично реканализована ниже соустья и на протяжении. Тромбов в просвете глубоких вен правой ноги не определяется.
Слева тромб из просвета поверхностных суральных синусов распространился в просвет левой подколенной вены, где тромбоз носит пока неоккюзивный пристеночный характер – без флотации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Распространение тромба из суральных синусов левой голени в просвет левой подколенной вены. Состояние после перевязки правой БПВ с частичной реканализацией просвета

В больнице пробыла почти месяц, провели генетическое исследование на наличие тромбофилии:
Мутация гена фактора V Leiden (резистентность к активированному протеину С) + - (гетерозигота)
Мутация в гене протромбина (G20210G-A) - - отсутствует
Мутация в гене ингибитора активатора плазминогена (G4-G5 в гене PAI-1)
- - отсутствует
Мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (С677T, риск гипергомоцистеинемии)
- - отсутствует
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: выявлена значимая генетическая тробофилия – гетерозиготная мутация в гене фактора V Лейден. Других исследуемых генетических тробофилий не выявлено

На последнем УЗДГ и ДС сосудов ног:
По глубоким венам правой ноги отток крови не нарушен. Пробы Сигела и Вальсальвы отриц. В ответ на пробу с компрессией – полная сжимаемость вен правой ноги во всех доступных сегментах. Сафено-феморальное соустье слева состоятельно, справа БПВ с устья перевязана частично реканализована ниже соустья и на протяжении. Тромбов в просвете глубоких вен правой ноги не определяется.
Слева тромб полностью лизировался в подколенной вене. Суральные вены левой голени от тромбов также очистились, пристеночные утолщения минимальны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отчетливая положительная динамика с полным лизированием тромба в подколенной области и восстановлением просвета суральных синусов.

Выписали, Рекомендовано: эласт. компрессия 6 мес.
Варфарин под контролем МНО 12 мес.
Детралекс курсом в 3 мес. 2 р в год

Принимаю варфарин уже почти полгода. 2 дня назад сделала УЗИ:
Справа-ЗББВ в ЦДК и Э режиме без признаков стеноза, клапаны состоятельны, отток без затруднений. Суральные вены проходимы, полностью спадаются на компрессию датчиком. Трифуркация и ПкВ проходимы, спадаютсяполностью,клапаны состоятельны. ПБВ проходима, ОБВ проходима. Подвзошные вены проходимы, отток без затруднений. СФ соустье перевязано. СП соустья состоятельны. МПВ проходима.
Слева- ЗББВ в ЦДК и Э режиме без признаков стеноза, клапаны состоятельны, отток без затруднений. Суральные вены проходимы, полностью спадаются на компрессию датчиком. Трифуркация и ПкВ проходимы, спадаются полностью, клапаны состоятельны. ПБВ проходима, ОБВ проходима. Подвзошные вены проходимы, отток без затруднений.СФ и СП соустья состоятельны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Значимых затруднений для оттока по венам не выявлено. ПТБ правой БПВ, суральных вен слева без признаков о свежем тробозе.

У меня вопросы к уважаемым специалистам этого форума, каждый день задаю их себе:
1. эласт.компрессия во время кесарева сечения могла ли уберечь меня от тромбофлебита?
2. высокая температура (39-40) могла ли быть следствием начинающегося тромбоза? или были какие-то другие причины..
3. варфарин принимать в течение года, не дольше? или наоборот нельзя ли отменить раньше. Что бы вы посоветовали?
4. могу ли я позволить себе мечтать еще об одном ребенке, можно ли себя обезопасить и избежать подобных осложнений.
Я буду вам очень признательна за любую рекомендацию, оставленную в моей теме.

1. Могла, но вот говорить о том, что стопроцентно уберегла бы - нельзя.
2. Скорее всего нет. Для тромбофлебита такая высокая температура не очень характерна.
3. Думаю, что года будет более, чем достаточно.
4. Конечно можете, риск будет, но Вы уже будете предупреждены, а значит вооружены - компрессия, антикоагулянты, наблюдение, и риск можно если не полностью убрать, то существенно снизить.

На мой взгляд, к пункту №3 нужно отнестись более внимательней. Тем более, что генетические тесты не показали полной нормы. Думаю требуется консультация гематолога и параллельное наблюдение у флеболога для решения вопроса о сроках антикоагулянтной терапии. Нельзя забывать так же что выполнена только кроссэктомия и что будет в ближайшее время происходить в бассейне перевязанной БПВ не известно. Увлекшись рассказом пациентки о тромбозе, мы как-то не увидели ясной УЗ картины состояния подкожных вен. Я лично так и не понял, был ли варикоз до родов.

Согласно рекомендациям, продолжительность вторичной профилактики - "... от 6 месяцев до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений" у пациентов с впервые возникшим (идиопатическим ТГВ).

Только при гомозиготности по Лейденовской мутации рекомендуется "неопределенно долгое (пожизненное" применение антикоагулянтов.

На мой взгляд, в данном случае (гетерозигота, дистальный тромбоз) нет оснований для длительного приема варфарина.

Позвольте добавить буквально пару слов
Совершенно согласен с Игорем Анатольевичем по всем пунктам в отношении поставленных вопросов.
Считаю очень верным вопрос о изначальном состоянии БПВ справа - была ли варикозная болезнь? Ответ на него может играть значение в будущем при принятии решения об остановке/продлении антикоагуляции.
Есть убедительные данные о том, что уровень Д-димера через определенное время после остановки антикоагуляции является предиктором риска рецидива тромбоза.
Кстати, не вижу поводов для претензий в ведении околородового периода. Вы не указали никаких факторов риска, в связи с которыми Вам была бы нужна компрессия или антикагуляция в плановом порядке на второй неделе после родоразрешения.

Большое спасибо, что не оставили мою тему незамеченной! Очень благодарна за ваши ответы.
По вопросу о варикозе: его не было ни у меня, ни у ближ.родственников. М.б. генетич. тромбофилия у кого-ниб. также есть, но оперативных вмешательств у родителей не было. Мой лечащий врач предположил, что если бы не столько факторов риска (беременность, операция) я бы возможно так и не узнала что такое тромбоз.
По поводу варфарина: я контролирую показатель МНО. Но, признаться, его прием для меня не остается незамеченным и доставляет всяческие неудобства: любая царапина сейчас заживает по две недели. Поэтому я и задала вопрос об отмене этого препарата.
Поясните, пожалуйста, нужна ли операция в дальнейшем по удалению перевязанной вены.
Если это имеет значение: вредных привычек нет, рост 164, вес 52 кг.

Очень верно сказано. Генетические варианты не имеют решающего значения.

Как сказал Игорь Анатольевич, при отсутствии противопоказаний и существенных оснований выгодна продленная антикоагуляция. Когда приходит время принимать решение о продлении или остановке антикоагуляции учитываются не только показатели риска тех или иных осложнений (тромботических или геморрагических), но и другие факторы риска, Ваш образ жизни, предпочтения, комплаентность, возможности мониторинга и т.п. Так что не следует загадывать заранее, но на год я бы ориентировался как на минимально необходимый срок. Повторюсь, с возможным продлением. При этом, никто же силой не заставит Вас пить таблетки, это всегда должен быть осознанный взвешенный выбор.

Неизвестно. Я бы посмотрел на нее с ультразвуком через год.

Евгений Илюхин
Спасибо за внимание к моей теме! Не могли бы Вы пояснить, вы говорили:

Я правильно понимаю, что рецидив тромбоза после отмены антикоагуляции может быть даже без каких-либо провоцирующих факторов (повтор.операции например), спонтанно?

Конечно. Вы поняли совершенно верно.

Как здорово, что есть такой форум, где вы разбираете случаи виртуальных пациентов. Но как ужасно, что по крайней мере в нашем городе, численностью 700 000 чел., не проводятся никакие профилакт.меры во избежание разбираемых здесь проблем со здоровьем.
Находясь в отделении сосудистой хирургии вместе с другими девушками, поступившими сюда после родов, я поневоле изучила всю линейку компрессионного трикотажа, разработанного спец-но для родов. Оказывается такой трикотаж выпускают все известные теперь мне фирмы. Этими рекламными плакатами были оклеены все стены коридоров в отделении. И ни одного я не видела ни в женских консультациях, ни в роддомах нашего города, никакой брошюрки не выдают акушеры-гинекологи, когда дают рекомендации к оперативному родоразрешению, не предупреждают об осложнениях. Отсутствие у меня мед.образования могло меня погубить, если бы случайно один умный человек не посоветовал проверить ногу, боль была не сильная, без отеков, я думала просто "отсидела" ногу, а врач, поставивший диагноз, сказал, надо было прийти еще "вчера"...

Извините за этот монолог, здесь не кабинет психологической помощи. Просто сейчас у меня есть ребенок, и кроме меня он никому не нужен, я не могу наплевательски относится к своему здоровью, не могу взять и бросить пить "варфарин", не могу уже рисковать. Посоветуйте, пожалуйста, что бы Вы сделали на моем месте, чтобы обезопасить свое дальнейшее существование. Спасибо.

Безусловно вызывает сожаление медленное продвижение принципов тромбопрофилактики в наши лечебные учреждения, хотя нужно признать что в последние несколько лет произошли большие подвижки в этом плане, но если было суждено произойти Вашему тромбозу, то трикотаж конечно же на 100% Вас бы не защитил, хотя риск был бы меньше.
По варфарину, тоже не всё так просто. И Игорь Анатольевич и Евгений Аркадьевич, на мой взгляд, доходчиво пытались Вам разъяснить, что существуют вполне конкретные показания для продолжения антикоагулянтной терапии в тех или иных ситуациях и не чисто теоретические, а доказанные практическими исследованиями. Конечно временные границы должны корректироваться индивидуальными особенностями и общей клинической картиной, как заметил Евгений Аркадьевич, поэтому я и посоветовал внимательней отнестись к этому вопросу, поддерживая очный контакт с флебологом. Нельзя всё же думать, что если Вы перестанете принимать Варфарин, то обязательно случиться ретромбоз, он может случиться и на фоне приёма препарата. К тому же нельзя забывать и про возможные осложнения антикоагулянтной терапии, вплоть до серьёзных кровотечений. Т.е. нужно подходить к этой проблнеме грамотно и не бросаться в крайности. Есть масса немедикаментозных методов тромбопрофилактики, которые Вам и нужно будет использовать (активный образ жизни, тот же компрессионный трикотаж)

Андрей Викторович, спасибо Вам большое за ответ, последую Вашим и Ваших коллег рекомендациям. Будем надеяться, что ситуация изменится и у нас большее внимание будет уделяться этой теме и в поликлиниках появятся кабинеты флебологов. В нашем городе всем занимаются сосудистые хирурги, к ним сумасшедшие очереди. Да и никто и не знает что такое флебология, зато почти каждая вторая женщина знает что такое варикоз.

Добрый день, уважаемые специалисты!
Отчитаюсь. Прошел год с момента родов и их осложнений.
Недавно сделала УЗДГ:
"По глубоким венам правой ноги отток крови не нарушен. Пробы Сигелы и Вальсальвы отрицательные. В ответ на пробу с компрессией - полная сжимаемость вен правой ноги во всех доступных сегментах. Сафено-феморальное соустье слева состоятельно, справа БПВ с устья перевязана полностью реканализирована ниже соустья и на протяжении. Тромбов в просвете глубоких вен правой ноги не определяется. Слева тромб полностью лизировался в подколенной вене, суральные вены левой голени от тромбов также очистились, пристеночные утолщения не видны.
Заключение: Положительная динамика - полный лизис тромба в подколенной области и восстановление полноценного просвета суральных синусов без утолщения стенки. Реканализация просвета правой БПВ несмотря на ее перевязку."

С лечащим врачом решили отменить варфарин; рекомендации: венотоники, компрес. трикотаж 6 мес., в "опасных" ситуациях (авиаперелеты, травмы) использовать проф. дозы (клексан 0.4 мл 1 р/сутки или фраксипарин 0.3 мл.).
1.Что скажете, уважаемые специалисты, согласны ли Вы с таким решением, исходя из данных обследования? Как долго ноить компрес. трикотаж?
2.Что делать с перевязанной веной, Илюхин Евгений Аркадьевич ранее говорил, что посмотрел бы на нее с ультразвуком через год.
3. Иногда возникают неприятные ощущения где-то под коленкой слева, но один врач предположил что это возможно дает знать какой-ниб. остеохондроз?!
4. и совершенно дурацкий, наверное, для вас вопрос, но будет интересен всем пациентам, читающим форум:"как быстро растет и развивается тромб?" врач посоветовал: если возникнут, например, вечером похожие на предыдущие боли, сделать укол и утром бежать в больницу на УЗИ.

заранее спасибо.

Здравствуйте, stefania! В следующий раз, когда Вы будете проводить УЗ- дуплекс глубоких и поверхностных вен, ненавязчиво и аккуратно попросите доктора посмотреть диаметры подколенной вены справа и слева, диаметры БПВ справа и слева, оценить и померить диаметр МПВ справа и слева, внимательно посмотреть, оценить и если возможно измерить наиболее выдающиеся перфорантные вены.

Возможна дополнительная информация может больше прояснить достоверность ситуации И возможность более-менее точных ответов на поставленные Вами вопросы. (вопрос 1,2). По 3 вопросу могу сказать лишь, что очень часто какие-либо не совсем понятные симптомы списывают на бедный и несчастный остеохондроз. Боли в подколенной области не совсем характерны для остеохондроза. Я бы посмотрел и внимательно сравнил диаметры подколенных вен, МПВ и "проузил" бы подколенную область на предмет кисты Беккера. А на 4 вопрос ответ очень простой и незатейливый. Тромб растет и развивается очень по- разному: с разной скоростью, с "флотацией" и без, с окклюзией и без. Думаю, что на все эти вещи влияют очень много внешних факторов. Удачи Вам!

Стесняюсь спросить, уважаемый Андрей Владимирович, но все же: а зачем нам диаметры? Есть какие-то нормы? Или сравнение должно быть с контрлатеральной стороной? А если диаметры на "больной стороне" больше, например, в подколенной вене на 1-2 мм? А если меньше?
ИМХО, я бы оценивал наличие рефлюксов и наличие обструкции. При наличии рефлюкса в лигированной БПВ рассматривал бы ее устранение (ЭВЛО, склерооблитерация).

4 вопрос - быстро может расти. Подозрение на тромботические осложнения - повод к обращению к врачу как можно скорее.