АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Вот это точно, коллеги, редко ли вы слышите от пациента фразу " Я болею тромбофлебитом....У меня тромбофлебит уже 10 лет...", я лично постоянно и далеко не в 8 %, а гораздо чаще

Евгений Аркадьевич! Из своего опыта обычно беременных пациенток с ВБНК с2a-s-3-4a-b я смотрю как минимум 2 раза и именно затем, чтобы напомнить о возможных последствиях, посмотреть гемостаз, выполнить плановое УЗАС, откорректировать режим компрессии и пр. Предупредить можно, но беременная женщина слишком занята другими событиями в жизни и может запросто забыть то о чем Вы ей сказали в 5-7 недель беременности и поступит с флотирующим тробозом БПВ в 23-30 недель. А? Если Вы скажете, что это не правильно мы можем подискутировать как нибудь на досуге. Делать кроссэктомию беременной женщине не совсем приятно (коллеги не дадут соврать). И как нам смотреть в глаза пациентке если она была у нас на приеме за 6-7месяцев до наступления беременности с С2s, а мы ее отговорили от операции и порекомендовали 2 компрессионный класс (который она регулярно не носила и хуже того приобрела чулки made in Russia) предупредив о последствиях?

Для очень многих пациентов ВБНК и тромбофлебит абсолютно тождественные понятия

Добрый вечер! Мне кажется основной вопрос топикстартера состоит в том, нужно ли лечить варикоз и какие есть варианты? На него может ответить дуплексное исследование. Допустим болезнь есть. Нужно ли ее лечить?? Я думаю да. Почему нас так смущает планируемая беременность?
Ведь после любого проведенного лечения нет рекомендаций не беременеть полгода-года-пять лет? И возможные осложнения лечения не зависят от количества родов и "стажа" варикозной болезни. А технические сложности и худший косметический результат при наличии распространенного варикса есть несомненно.

Надеюсь, пытливые исследователи не просто спрашивали у пациентов, был ли у них тромбофлебит в анамнезе, а выясняли, то состояние, которое они называют тромбофлебитом, соответствует клинической картине тромбофлебита. Думаю, 8% должны быть близки к истине.

Надежда умирает последней (с)

Покопался я немного в Пабмеде, результаты неутешительные - информации для оценки польза/риск той или иной тактики по беременным нет. Ниже приведу наиболее интересные детали результатов поиска.
Я согласен с Александрой. Решается в принципе вопрос надо лечить, или нет. Даже если зачатие в день операции произойдет - ну и на здоровье.
Игорь Владимирович, я в плановом наблюдении смысла не вижу.

Наблюдение за гемостазом не влияет на тактику ведения (что и с какой целью в нем наблюдать?), плановое ультразвуковое исследование - зачем, если тактика не изменится? Перевести при прогрессировании со второго класса на третий? Довольно спорная опция, а больше мы ничего не могем.

Немного о частоте поверхностного тромбофлебита и о сопутствующих ему более тяжелых тромботических осложнениях.

Частота ВТЭО у небеременных женщин детородного возраста. Angiology. 1976 May;27(5):325-9. Incidence of venous thromboembolic disease in nonpregnant women of childbearing age. Burket RL, Drill VA. Все вперемешку (и глубокие, и поверхностные тромбозы), однако цифры интересные.

Полный текст достать не смог. Цифры небольшие, навскидку риск ТГВ и ТЭЛА ниже соответствующих рисков эндоваскулярных вмешательств, однако риск в подгруппе пациентов с варикозной болезнью может оказаться существенно выше, чем в целом обследованной группе. Так что опять мы упираемся в отсутствие достоверных данных о частоте именно варикотромбофлебита.
Немного информации дает работа с ретроспективным анализом 72000 историй родов Thromb Haemost. 1998 Apr;79(4):741-2. Superficial vein thrombosis: incidence in association with pregnancy and prevalence of thrombophilic defects. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, Walker ID, McCall F, Conkie JA, Carty MJ, Greer IA. 47 эпизодов поверхностного тромбофлебита у 47 рожениц (частота 0.68/1000 (95% CI 0.48-0.88)). Большинство, кстати, в послеродовом периоде. Наиболее частая ассоциация (13 рожениц, 27% из тех, у кого тромбоз случился) – с варикозным расширением вен.
Неоднократно говорилось о нередком сопутствующем бессимптомном тромбозе глубоких вен на фоне варикотромбофлебита. В работе J Vasc Surg. 1993 Jul;18(1):70-3. The incidence of deep venous thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the lower limbs. Jorgensen JO, Hanel KC, Morgan AM, Hunt JM. из 44 пациентов с варикотромбофлебитом у 10 при ДС найден бессимптомный ТГВ. Насколько такая ситуация опасна, требует ли госпитализации и активной антикоагуляции, например, во время беременности?
В 1996 году опубликована работа о распространении поверхностного тромбофлебита на систему глубоких вен в проспективном наблюдении за 263 пациентами. J Vasc Surg. 1996 Nov;24(5):745-9. Progression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL, Brown OW, Ranval TJ. У 30 (11%) человек при наблюдении в сроки 2-10 дней (в среднем, 6 дней) документировано распространение тромбоза на глубокие вены, из них у 21 пациентки переход был через СФС, у 12 тромб имел флотирующий хвост. Похожие цифры несколько позже даны в работе J Vasc Surg. 1998 Feb;27(2):338-43. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, Skudder P, Brennan J. Распространение поверхностного тромбофлебита на систему глубоких вен в 8.6% случаев, из них у 10% развилась ТЭЛА.
В статье Vasa. 2008 Feb;37(1):31-8. Superficial vein thrombophlebitis--serious concern or much ado about little? Blättler W, Schwarzenbach B, Largiadèr J. указывается на крайне неоднородные данные по частоте тех или иных тромботических осложнений в литературе, однако полный текст я не нашел и к первоисточникам обратиться не смог.
Но вот, например, в интересной небольшой, но технически продвинутой работе J Vasc Surg. 1999 Dec;30(6):1113-5. An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophlebitis of the thigh. Verlato F, Zucchetta P, Prandoni P, Camporese G, Marzola MC, Salmistraro G, Bui F, Martini R, Rosso F, Andreozzi GM.
были получены довольно тревожные цифры: из 21 пациента с поверхностным тромбофлебитом у 7 выявлены признаки легочной эмболии (объем обследования: echo color Doppler examination of the lower limbs, perfusion lung scanning, and chest radiography). Эмболия была симптоматической только у одного пациента. Не выявлено зависимости в риске ТЭЛА и вовлеченности СФС, как ни странно. Похожие цифры ТГВ (22%) и ТЭЛА (28%) на фоне поверхностного тромбофлебита даны в небольшой проспективной работе с 60 больными Int Angiol. 2009 Oct;28(5):400-8. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases. Sobreira ML, Maffei FH, Yoshida WB, Rollo HA, Lastória S, Griva BL, De Carvalho LR.
Наконец, эти цифры находят подтверждение в недавнем большом поперечном популяционном и проспективном исследовании Ann Intern Med. 2010 Feb 16;152(4):218-24. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. POST (Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis) Study Group. Из 844 пациентов с поверхностным тромбофлебитом на момент включения у 24% был и ТГВ или симптоматическая ТЭЛА. Из 600 пациентов, у которых все было только в поверхностных, в течение 3 месяцев ТЭЛА развилась у 3 (0.5%), а ТГВ у 15 (2.8%) несмотря на антикоагуляцию (!).

Вот и все, что накопал. Негусто.

Жень! Как всегда спасибо за информацию. А почему собственно, не посмотреть пациентку 2-3 раза за период беременности? Они (кстати) очень охотно приходят на прием, в основном с наличием тех или иных жалоб. А диспансерное наблюдение пациентов с ВБНК 1 раз в 6 месяцев? Если времени нет , оно конечно не стоит Но пациенты скажут Вам спасибо
Мое мнение - если беременность планируется через 4-6 месяцев и позднее - надо оперировать. Если уже вот - вот (или на приеме так получилось), то конечно НЕТ.

Давайте будем последовательны. Откуда взялась цифра 4-6 мес. Что определяет такой срок? Почему не год, не 5 лет или, наоборот, не месяц.
По сути, для ответа на вопрос темы, нужно ответить на вопрос:
- снижает ли то или иное оперативное лечение варикозной болезни риск венозных тромбоэмболических осложнений
или даже лучше:
- сравнить пользу и риск того или иного оперативного вмешательства. Причем, оценивать их по непосредственно грозящим осложнениям (в первую очередь, по ВТЭО), без учета, например, перспективы трофических расстройств.

Если мы в целом защищаем человека своим вмешательством, снижаем для него общие риски по ВТЭО, то с какой стати беременность должна препятствовать лечению? Напротив, она должна стимулировать его проведение.

Вот и я о том же
А сроки - это мое частное суждение и сухие цифры не подменяют сути.

Александра, мне кажется, что Вы не вполне верно расставили акценты ))) Зачем же так принижать роль врача и возносить роль бездушной железной машины? )))
Ведь ультразвук если и может на что-то дать ответ, так и то всего лишь на один вопрос, на тактический: "Как?" Да и то, только в том случае, если ультразвук сделан качественно, исследователем, понимающим, что он делает.
А вот надо ли лечить вообще, и если надо, то надо ли сейчас - это вопросы принципиальные, стратегические, они решаются исключительно клинически, как мне кажется.
Т.е., нужно ли лечить - должен отвечать процессор в голове, а не в железном аппарате )))



Коллеги, я так понимаю, что вы хотите сказать, что цифра в 8% завышенная, ведь так? Т.е. в реальности не 8%, а меньше больных с варикозом в течение жизни сталкиваются с тромбофлебитом, правильно?
Но это же еще в большей степени подтверждает мою позицию о необоснованности утверждений о страшной и ужасной угрозе варикотромбофлебита у женщин, которые страдают варикозной болезнью и планируют беременеть при этом.

На самом же деле, Алексей Анатольевич, Андрей Викторович, о том, можно ли доверять этой цифре, вам прозрачно намекнул один из участников проекта СПЕКТР, а именно, Оксана Васильевна ))) Все участники - люди достаточно подкованные и могут в беседе с пациентом отличить "псевдотромбофлебит" в анамнезе от того, что, скорее всего было тромбофлебитом. О том, как поступали в этом случае врачи, заполнявшие анкеты, можно также поинтересоваться у коллег Илюхина, Парикова, Максимова, Новиковой, Доронина, Мазайшвили.
Я думаю, что им доверять можно ))) А значит цифра в 8%, хоть и не абсолютно достоверная, но, как минимум, дающая представление об истинном масштабе проблемы.


Евгений Аркадьевич, огромное спасибо за приведенные данные. Разрешите мне немного порассуждать логически на их основе? Буду считать приблизительно, прошу сразу извинить.
Итак, 72000 родов, значит, по скромным меркам, 20% варикоза - 14000 женщин. Из них у 13 случился тромбофлебит - 1 случай на 1000 родов. Частота - 0,1%. Распространение тромбофлебита на глубокую венозную систему - 8,6%, т.е. эсктраполируя данные - у 0,0086% женщин тромбофлебит перейдет на глубокие вены. Легочная эмболия случится у 10% из тех у кого, перешло - получаем 0,00086% легочных эмболий. Я логично посчитал, ничего не перепутал?

Что имеем, у женщин с варикозной болезнью, вероятность варикотромбофлебита в связи с беременностью и родами составляет в грубом приближении 0,1%, частота ТГВ и ТЭЛА, как осложнения развившегося тромбофлебита - 0,0086% и 0,00086% соответственно.

Теперь дальше. Тромбофлебит развивается у 1 из 1000, т.е., чтобы предотвратить 1 случай тромбофлебита, нужно прооперировать (пролазерить, просклерозировать) 1000 женщин. Правильно? И получить (беру очень скромные цифры) 1% ТГВ, как осложнения хирургического лечения варикозной болезни (данные о частоте ТГВ при лечении ВБ есть в литературе, я, как вы понимаете, взял заниженную цифру). Итак, в результате усилий по предотвращению 1 тромбофлебита мы получаем 10 женщин, которые вступают в беременность с таким замечательным фактором риска ТГВ, как перенесенный тромбоз в анамнезе.

Так что, дорогие мои коллеги, готовые всегда и любую женщину с варикозом прооперировать до беременности. Предотвращая у 1 из пациенток тромбофлебит, 10 другим вы создаете тромбоз глубоких вен, которые по степени значимости является куда более важным фактором риска.


Так как, Евгений Аркадьевич, согласно Вами же приведенным данным, мы защищаем человека, каким образом мы риски снижаем?


А знаете, почему нет? ))))
Потому что, ответ ясен - риск тромбофлебита и тромбоза незначителен, просто исчезающе мал, проблема малоактуальна и не требует проведения исследований на вопрос с очевидным ответом.

Глубокоуважаемый Игорь Анатольевич! Цифры убедительные. Спасибо.
А если абстрагироваться от беременности? Вот пришла пациентка с такой картиной (С2s). Будем ли мы активно предлагать тот или иной метод лечения или (как часто бывает - погуляйте, порожайте и придите с С4a-b), Что-то я не пойму....

Вот точно такой же вопрос у меня возник во время чтения поста уважаемого Игоря Анатольевича, Игорь Владимирович опередил, хотя с его точкой зрения о показаниях при С2 я знаком уже давно. Т.е. можно трактовать так что C 2,S,Ep, As, Pr, 2,3,4, LII имеет очень широкий спектр индивидуальных подходов и вовсе не является абсолютным показаниям к хирургическому лечению, и более того, агрессивная тактика приводит к гораздо большему % тяжёлых осложнений?

Игорь Владимирович, я буду, конечно же, предлагать. Активно, но не чересчур активно. Просто, как мне кажется, она потому и плановая (операция), что ее планируем и мы и пациент - т.е. если в данный момент операция противоречит планам пациента (работа, больной родственник, иные социальные обязательства и пр.) я настаивать на немедленной операции не буду, а назначу терапию и попрошу пациента вновь обратиться тогда, когда хирургическое лечение в его планы легко впишется, либо, как максимум, через год для контрольного осмотра и повторной оценки клинической ситуации - т.е. надо подгонять больного или нет )))


Андрей Викторович, именно так. Болезнь крайне индивидуальна, ситуации, в которых живет и работает каждый пациент крайне индивидуальны. Поэтому я не могу сказать (для себя, по крайней мере), что наличие варикозного расширения вен с субъективными симптомами и магистральным рефлюксом является именно абсолютным показанием. Все зависит от конкретных условий.


Нет, этого (если смотреть вообще) я не говорю.
Если же смотреть по вопросу темы "варикоз и беременность в планах" - то, получается, что так ))) По крайней мере, цифры, которые привел глубокоуважаемый Евгений Аркадьевич, пересчитываются именно в пользу такой точки зрения. Только я бы сказал, что не "приводит", а ""может привести".
Но для меня лично, это "может привести" - весомый аргумент. В моих глазах соотношение "риск/польза" у многих женщин планирующих беременность и имеющих варикоз и спрашивающих, когда от него избавляться - это соотношение в моих глазах не в пользу агрессивного лечения до беременности.
Но, не у всех пациенток, тем не менее. Есть ситуации, когда и я предлагаю женщине лечение, а уже потом - беременность.