АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Заинтриговали, Игорь Анатольевич! Кто же эти особы, что за ситуации, если не секрет?

Андрей Викторович, проще сказать, кому не буду предлагать хирургическое лечение однозначно:

1.Любой ранее не рожавшей женщине, планирующей беременность в ближайшие 2-3 года.
2. Если у пациентки есть дети, но вопрос с которым она пришла - "а можно ли мне родить еще одного с такими венами? если вы доктор разрешите, то я хоть завтра забеременею, у нас с мужем это очень насущное желание, я к вам и пришла-то только для того, чтобы узнать, можно ли рожать с такими ногами". Как правило, масштаб поражения не бывает таким, чтобы "вены не позволили" забеременеть и родить )))

Как-то так. В остальных случаях - как правило, рекомендую хирургическое лечение.

Спасибо! Т.е. я правильно Вас понял, что Вы не рекомендуете оперироваться женщине с С2 любыми современными методиками, дабы не получить возможные послеоперационные осложнения перед планируемой беременностью, т.к. риск их возникновения выше, чем консервативное ведение варикозной болезни в ближайшие 2-3 года?

Я бы сказал немного по другому. Я не предлагаю хирургического лечения некоторым женщинам с варикозной болезнью перед планируемой беременностью исходя из:
1. Отсутствия доказательств того, что удаление вен у них снизит риск ВТЭО во время беременности и родов.
2. Наличия доказательств того, что частота ВТЭО после хирургического лечения варикозной болезни достигает достаточно значимых цифр, т.е. "благими намерениями вымощена дорога ..." - предлагая женщине избавить ее от риска ВТЭО, мы сами этот риск можем реализовать. Спасибо евгению Аркадьевичу, который мои интуитивные представления подтвердил данными литературы.
3. Вероятностью рецидива варикоза на ноге, на которой произведено вмешательство до беременности. Частота рецидивов составляет, как Вы знаете 20-30%. Т.е., выполнив флебэктомию, мы можем столкнуться с тем, что у женщины, которую якобы избавили от варикоза, как фактора риска, этот самый варикоз на этой самой ноге появится во время беременности опять, да еще с веьсма высокой вероятностью. Зачем, спрашивается, выполняли хирургическое лечение?

Уважаемый Игорь Анатольевич! Разрешите мне тоже немного порассуждать
В своем посте я написал
. Этот вопрос меня давно интересует. Я даже как-то в кулуарах высказал крамольную мысль, что лечение варикоза может оказаться опаснее его нелечения

Действительно, при взгляде на обозримый период, например, в один год, вполне может оказаться верной такая парадоксальная на взгляд хирурга-флеболога идея. Однако есть несколько существенных дополнений, меняющих картину в целом.
1. Риски операции, по сути дела, одномоментные. Риск осложнения варикозной болезни (тромботического, например) должен исчисляться во времени. То есть, если в течение года тромбофлебит случается у 1% носителей варикоза, то в течение 10 лет это будет 10%.
2. Указанное выше исследование все же ретроспективное. Не знаю деталей исследования, но заниженные результаты весьма вероятны. В этой работе подсчет случаев тромбофлебита произведен по наличию соответствующего кода в карте роженицы в их "женской консультации". Диагностика, судя по статье, была клиническая. Возможно ли было, что беременная с тромбофлебитом наблюдалась или лечилась в другом учреждении - неизвестно. Грубо говоря, неизвестно сколько тромбофлебитов "выбыло" и не вошло в учет (а могло и "добавиться"). А если пациентка с ТЭЛА госпитализировалась и не попадала в поле зрения их "женской консультации"?
3. Говоря о лечении варикозной болезни в целом нужно все же учитывать и вероятность прогрессирования заболевания, и вероятность трофических расстройств. Например, если прогрессирование болезни в период беременности с высокой вероятностью переведет ее в "другой класс", то это аргумент в пользу превентивного вмешательства. У меня есть пара наблюдений такого характера, а вот достоверной картины нет. Нужны соответствующие исследования, как бы банально это ни звучало. Трофика при оценке польза/риск у женщины детородного возраста, наверное, не столь актуальна.

То есть, может получиться такая картина: при планировании беременности в течение определенного периода времени риск вмешательства может перевесить пользу и аргументировать вмешательство "защитой осложнений" и т.п. будет некорректно. Это не значит, что оно не может применяться, конечно. Но нужна действительно вменяемая проспективная оценка рисков. К сожалению, РКИ на эту тему провести вряд ли возможно по этическим соображениям, но ограниченный срок беременности делает выполнимым вполне приличное проспективное когортное исследование. Причем, по идее, и производители трикотажа, и производители аппаратуры для малоинвазивных вмешательств должны быть заинтересованы в финансировании такого рода работ.



Хотелось бы, чтобы причина была именно в этом. Но я очевидного ответа не вижу. Риски тромбофлебита при беременности представляются мне совсем не исчезающе малыми. Потому и хочется максимально достоверных данных.

Доказательства не нужны - варикотромбофлебит возникает только в варикозной вене. Есть варикоз подкожных вен - есть вероятность, нет варикоза подкожных - нет вероятности. Флебиты неизмененных вен не рассматриваю. Так что в рамках "санации" перед беременностью в первом приближении кажется логичным и разумным избавлять пациента от варикозно расширенных вен. Таким образом, риск варикотромбофлебита, который вовсе не казуистика в раннем послеродовом периоде, устраняется.


При удалении БПВ, риск рецидива удаленной вены равен нулю. То есть могут трансформироваться другие неудаленные здоровые на момент лечения вены. Нет, вопросов. То есть Вы, предпочтете, до беременности убрать БПВ, после беременности МПВ или одномоментно БПВ и МПВ после беременности???
То есть лечим последовательно две вены (причем у небольшого процента пациенток) или 2 вены сразу одномоментно.
И еще, Игорь Анатольевич, мы лечим не рефлюкс, а варикозное расширение вен. Рефлюкс - это всего лишь к пониманию появления и прогрессирования варикоза. На снимке у пациентки явные варикозно расширенные вены (предположим притоки первого порядка несостоятельной БПВ). Для чего ей их выращивать, да еще в самый сложный для варикоза период (9-месячая беременность), если можно убрать одним разом??? Вынашивание таких вен явно постепенно снижает качество жизни, бесспокоит, пугает, создает дискомфорт. Всякий ли кариес Вы доводите до пульпита???
Но... я думаю имеет смысл ориентироваться также на мнение пациентки и предлагать варианты...

Т.е, Вы считаете, что если Вы уберете варикоз до беременности, то Вы сведете риск ВТЭО к нулю? Вы даете гарантию своим пациенткам, что у них после вашего вмешательства не будет ТГВ и ТЭЛА во время беременности?


Я думаю, Матвей Александрович, что если бы Вы владели техникой и имели возможность выполнять холецистэктомию или аппендэктомию, то с Вашей логикой в первом приближении Вы бы наверное предлагали бы своим пациенткам в рамках "санации" перед беременностью избавляться и от этих потенциальных угроз. Может у женщины во время беременности развиться холецистит? Может! Доказательства не нужны - холецистит развивается только в желчном пузыре. Санируем! Может у женщины развиться во время беременности аппендицит? Может! (Я не знаю, работали ли Вы в экстренной хирургии, но поверьте мне, беременных с аппендицитом госпитализируется едва ли не больше, чем беременных, у которых восходящий тромбофлебит). Доказательства не нужны - аппендицит развивается только в аппендиксе. Санируем! Что еще? У человека много хронических заболеваний, может еще что поищем? Тем более, что доказательств не надо.


Матвей Александрович, Вы же врач? Или элиминатор варикозных вен? Вы не сможете объяснить пациентке реальную ситуацию и обоснованность ее страхов? Вы не сумеете развеять беспокойства, устранить психологический дискомфорт?
Вообще, по моим наблюдениям за пациентами, особенно посетившими коммерческую клинику, их пугает не варикоз, а то, что им понарассказывали про него не в меру грозные коллеги - и про тромбы и про угрозу смерти, если немедленно тут же не устранить имеющиеся у пациентки телеангиэктазии.


А в принципе, Матвей Александрович, похоже у нас вообще принципиально разное мировоззрение, не дающее друг друга понимать. Вы лечите вены, варикозное расширение вен, доказательства того, что то, что Вы делаете - правильно, Вам не нужны. Я лечу не вены, я лечу больных, мне нужны доказательства того, что то, что я делаю - правильно.


Евгений Аркадьевич, я не могу с этим согласиться. Поскольку мы говорим о таких рисках хирургического лечения, как ТГВ/ТЭЛА, то их ни как нельзя назвать одномоментными - Вы приглашаете на лечение пациентку со здоровыми глубокими венами, а на выходе получаете пациентку с перенесенным ТГВ - немодифицируемым пожизненным фактором риска ВТЭО. Я не говорю про такие "одномоментные" риски операции, как повреждение магистральных глубоких вен и артерий.


Абсолютно согласен. И я также согласен, что нужны доказательства и исследования. Но... Какого бы скромного дизайна не были бы исследования, которые Вы нашли в пабмеде - согласитесь, что они показывают, что частота варикотромбофлебита у беременных в целом крайне низка? Согласны? Особенно, если сравнить эту частоту с числом беременных с варикозом. И тут уже впору будет вспомнить про number needed to treat. Чем оно выше, тем эффективность лечения ниже. Пусть даже NTT будет не 1000, как я посчитал, а 500 - этого будет явно недостаточно.

Готов был аплодироавть сей изыскнной речи глубокоуважаемого Матвея Александровича...если бы не последняя фраза. ИМХО, мнение пациентки в 99,9% будет формироваться мнением и обоянием дохтура, который провёл осмотр и консультацию.

Уважаемый Игорь Анатольевич! С последним абзацем согласен.

Думаю, Вы не совсем верно меня поняли. Я говорю не о "протяженности" последствий осложнений, а о риске их возникновения. Риски операции одномоментны в том смысле, что их возникновение привязано к факту операции. Операция - преходящий фактор риска, варикозная болезнь - постоянно действующий. Поэтому риски после операции будут "фиксированными", а риски варикозной болезни будут исчисляться как какое-то количество осложнений среди какого-то количества больных в год. Для конкретного человека это означает, что чем дольше он носит варикозную болезнь, тем выше шансы таки столкнуться с тромбофлебитом и иже с ним.

Да, но речь идет о варикозных венах. Если их нет - варикотромбофлебит не возможен. Я не предугадываю ВТЭО и глобальные теоретические риски, я пытаюсь прогнозировать реальный риск варикозных вен, а он очевиден.


Да, острый холецистит - надо убирать пузырь (это острое заболевание), аппендицит - надо убирать аппендикс (острый аппендицит, если позволите). Здоровые пузыри и аппендиксы мы не убираем, здоровые вены тоже. Только больные. И моя логика у женщин, планирующих беременность не убирать здоровые аппендиксы, пузыри и вены, а только больные, и это разумно и соответствует здравой практической медицине.


Я не знаю на какие коммерческие клиники Вы намекаете, но вряд ли кто-то из нашей клиники будет рассказывать об угрозе телеангиэктазов или что-то такое, о необходимости их лечить. Речь идет о варикозно расширенных венах. Это все-таки, не телеангиэктазы. Все знают, что во время беременности они либо появляются, либо увеличиваются, набухают и прочее если уже заранее были. И каждая пациентка понимает, что варикозные вены это ненормально. Они бесспокоятся, переживают. Каждый день ко мне приходят пациентки среднего возраста с мегавенами и все потому, что им сказали - после родов сделаем. И у них поражен всего-то один бассейн. Одна вена. Зато какая??? Огромные узлы, огромные стволы по 15-20 мм. Всю эту советскую методологию я вижу в действии. Если на роду написан варикоз в бассейне правой БПВ, то очень часто это только правая БПВ, несостоятельная с 14-15 лет. Неээфективная медицина получается. Видим небольшой магистральный варикоз - лечим трикотажем, лекарствами, гелями. Зачем их выращивать? Разумно ли выращивать эти стволы и вены дальше? Если это все равно надо делать, то почему не сделать на ранней фазе? Глубочайший смысл профилактической медицины - это выявление заболевания в ранней фазе и его лечения именно в этой фазе.


Уважаемый Игорь Анатольевич! Как же может быть разное мировозрение? мы живем по одним рекомендациям. Разве не по СЕАР? Не по данным УЗАС? Не по рекомендациям? Одному пациенту с трофической язвой и варикозом я назначу операцию, а другому трикотаж, третьему таблетки? Нет, нет, и нет. Разработаны рекомендации для максимально точной оценки ситуации с точки зрения диагностики, максимально точного унифицированного подхода к каждому случаю в зависимости от результатов диагностики. Несостоятелен ствол - его убрать, перфорант - его убрать, трикотаж такого-то класса. Может я чего-то не понимаю? Может если есть венозная трофическая язва и рефлюкс по БПВ диаметром 15 мм в рамках варикозной болезни, может мне надо лечить не рефлюкс, а больного? Язва она на мои уговоры не поддасться. Надо только сафену убирать. О чем, Игорь Анатольевич, Вы говорите? О информированном методе лечения? Мы тоже об этом с пациентами говорим. Или о выборе чулок? Мы тоже говорим. Или о том, что пациенту с телеангиэктазами не нужно навязывать косметическую склеротерапию? Так и мы не навязываем. Так что же значит лечить больного, а не варикоз с рефлюксом??? Учитывать все факторы здоровья, сопутствующие заболевания, возможность контрольных приемов, переносимость лечения, финансовые возможности. Да, только так и можно. Огромный комплекс всяческих факторов. И я думаю, точно также и Вы стараетесь учитывать все. Кстати, в своей практике, я стараюсь руководствоваться рекомендациями...

Специально вопрос для Игоря Анатольевича!
Весь мир знает, что варикотромбофлебит, совершенно спокойное благоприятное заболевание, которое, конечно, требует специального консервативного лечения, однако редко дает осложнения. Редко!!! При правильном лечении!!! При комплаетности больного и выполнении всех рекомендаций. Абсолютно амбулаторное заболевание. Однако, в России, так тяжело назначить чулок (качественный), так тяжело сделать контрольное УЗИ, так тяжело назначить НМГ по показаниям, что всем пациентам у кого есть тромбы в стволе необходимо ставить показания к кроссэктомии. Почему? Потому, что ряд авторов позиционируют эту проблему как глобальную, угрожающую переходу тромбоза на глубокие вены (единичные случаи у некомплаентных пациентов). Из этого сделана офигенная лазейка в законодательстве, и каждый хирург своему пациенту с варикотромбофлебитом угрожает отрывом тромбов! Буквально угрожает! Каждый!!! И все молча их оперируют не понятно для кого и для чего. Причем, с удовольствием, вытирая пот со лба. За всю мою практику, я могу вспомнить только пару случаев прогрессирования этого "грозного" заболевания, да потребовалась операция. В остальных случаях все благополучно разрешилось. И было выполнено полноценное лечение не в остром периоде. Так все-таки что же в России определяет лечение пациентов с варикотромбофлебитом и варикозными венами до беременности?

Приветствую, Андрей!
Да, уверен, что доктор преподнесет ситуацию четко и довольно однозначно, однако, выбор пациента - это святое. Наша задача помочь в силу своей образованности и опыта.

Игорь Анатольевич, при всём моём уважении к Вашему опыту, считаю это перебором. Вы ведёте речь, как я пониаю, о здоровых органах, имеющих возможность острой патологии, совершенно не мотивирумой и не ожидаемой, нуждающейся в экстренной хирургической помощи. Я , проработав общим хирургом в стационаре не долгое время (около 3-х лет) столкнулся лишь с одним аппендицитом в 3 триместре.Все наверное знают о буржуйских задумках в стародавние времена привентивного выполнения аппендэктомии (полный бред), но это было, причём в США. Какое же это имеет отношение к обсуждаемому вопросу? Речь идёт об уже имеющейся патологии и в чём не прав Матвей Алксандрович, высказывший факт о том , что для образования тромба, как минимум, нужна варикозная вена?



Да, врач!!! и учёный и с Большой Буквы!!! И я и многие другие коллеги, не исключая тысяч благодарных пациентов могут подписаться под этим. Всё просто. Чем на Ваш взгляд страшен увеличенный диаметр вены и рефлюкс по ней, как зафиксированный факт, да ни чем. Визуально, в лучшем случае "холмик" под кожей, ничего страшного. Но мы же знаем если не причину запуска тромбообразования, то во всяком случае обстоятельства ему благоприятствующие. И в частной клинике, не мне Вам рассказывать, мы должны объяснить это чуть ли не со "звёздочки" и прекрасно понимаете почему.))))




Игорь Анатольевич, Вы прекрасный, открытый для общения, молодой, симпатишный мушшина (С), интеллегентный, высокообразованный, титулованный ( ДМН, профессор) и т.д. Не удивительно, что Вам нельзя останавлиаться на каких-либо мировоззрениях дольше 5 минут и это очень ценно, иначее не существовало бы научной доказательной медицины , как таковой ( закон отрицания отрицания), кто-то остаётся при своих взглядах, кто-то меняется и идёт дальше. Спасибо ещё раз за Вашу позицию.

Все это эмоции. Хотелось бы говорить хоть немного более широко и обоснованно, чем опираясь на личный опыт.
Само по себе это абсолютно верно. И если бы устранение варикозных вен обладало нулевым риском осложнений - аргумент был бы железобетонным.
Выше была сформулирована совершенно определенная проблема: риск вмешательства может превышать риск тромбофлебита и его последствий.


Немного оффтоп, безотностительно планируемой беременности. Вопрос выбора тактики в целом не сводится к простому сравнению рисков. Ведь лечение варикозной болезни с точки зрения пациентки может преследовать одну задачу - косметическую, и при этом пациентка осознанно пойдет на риски при полной информированности, дабы избавиться от косметического дефекта.

Я считаю, что эта цифра слишком субъективная, то есть не объективная, то есть и не высокая, и не низкая.

Игорь Анатольевич, а на анкету можно взглянуть?