АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Приветствую Евгений Аркадьевич!
Да, все верно, но только на период беременности и родов. Проводя лечение после родов, мы никак не уменьшаем риски лечения, а в части случаев даже увеличиваем при значительном прогрессировании заболевания. И в этом случае было бы интересно рассмотреть риски:
1) двух последовательных манипуляций (первая до родов - удаление БПВ, вторая - полсе родов МПВ)
2) в сравнении с одной манипуляцией (удаление после родов БПВ и МПВ).
Какой вариант предпочтительнее. И вот здесь как раз на первый план выйдут детали - госпитализация, обезболивание, техника. И чем более будет агрессивной тактика (флебэктомия), тем больше хирург будет склоняться ко второму варианту (сделать одну операцию). В случае эндовазального лечения с крошечной микрофлебэктомией притока по рискам 2 амбулаторные манипуляции под местной анестезией скорее всего будут казаться более предпочтительными, чем одна большая операция на двух бассейнах. А если сюда привязать шкалы боли и другие параметры качества жизни, то выводы могут быть очень показательными. Но это всего лишь мои теоретические рассуждения. Думаю нашего с Вами разговора, коллеги, хватит на пару тем для кандидатских. Вот жалко маловато научной новизны и так любимой в Российской научной школе мегаглобальности защищаемых тем, так сказать инновационности.

Да наверное это правильно, когда речь идет о возрастных больных. Ведь риски вмешательства складываются из двух составляющих: самой операции и состояния больного, поэтому априори в ситуации с флебэктомией они будут выше у возрастных больных. В обсуждаемой теме речь идет о пациентках детородного возраста, то есть риск флебэктомии минимальный, соответственно в опытных и профессиональных руках.

Матвей Александрович, да, да и да. Я для меня рекомендации, УЗАС и СЕАР - это подсобные инструменты для принятия клинического решения. А клиническое решение я принимаю в голове, основываясь на клинической (а не инструментальной) картине. Поэтому одной пациентке с рефлюксом по БПВ я могу предложить флебэктомию, другой - лазер, третьей - склеротерапию, а четвертой - консервативное лечение. Причем диагноз по СЕАР у всех четырех будет одинаковым. А тактика у них будет разной, потому что это четверо различных больных, а не четыре различных ноги с венами.


Андрей Викторович, неужели Вы говорите пациенткам, что имеющиеся у них "звездочки" приведут в финале к трофической язве или ТЭЛА?

Друзья, вообще, по теме топика разговор закольцовывается. Напомню, с чего он снова начался (вернее, возобновился). Нерожавшая пациентка 27 лет вышла на форум с вопросом о том, что они с мужем планируют беременность и можно ли ей беременеть сейчас, поскольку для их семьи это актуальный вопрос, или можно удалять вены после родов.
Вопрос задан, мой ответ - можно.
Ваш ответ, очевидно - нет, нельзя, надо сначала удалить вены.
Доказательств вашей точки зрения вы не имеете, некоторым из сторонников такой точки зрения они, оказывается, вообще не нужны. Прислушаться к аргументам, построенным на литературных данных, вы не хотите.
Останемся при своих, а именно:

Я - не оперирую 100000 женщин до беременности, у 100 из них развивается тромбофлебит, у 10 - тромбоз глубоких вен, у 1 легочная эмболия.
Вы - оперируете 100000 женщин до беременности, благодаря этому у 100 из них не случается тромбофлебита. Тем не менее, у 1000 женщин в послеоперационном периоде вы создаете тромбоз глубоких вен, приблизительно у 10-20 из них развивается легочная эмболия (это при том, что еще и беременности не было). В беременность и роды вы отправляете 1000 пациенток с ПТБ, из 10 у которых развивается рецидив ТГВ, у 1 - легочная эмболия.
Моя тактика дает 10 ТГВ и 1 легочную эмболию, ваша - 1000 ТГВ и 10-20 легочных эмболий.

Я не могу понять - это у меня какое-то такое рассуждение, которое невозможно понять? Оно не логично? Оно не обосновано, пусть и косвенно, литературными данными? Если такой аргумент для вас не значит ничего, то, думаю, дискуссии, по крайней мере, в настоящее время бессмысленны.

Избави Бог,Игорь Анатольевич, Вы не так поняли. Я имел в виду развёрнутую информированность доступную и обязательную в частной клинике, начиная от "звёздочки"

Игорь Анатольевич, ваши аргументы понятны и вроде бы логичны, но есть одно "но", точнее два "но"
1. Послеоперационный ТГВ - его распространенность, вы приводили 1% - это пациентки 18-35 лет после флебэктомии с классом С2?
2. Сторонники лечения до беременности, предлагают эндовазальные методики - опять же точных цифр по ТГВ в обсуждаемой группе больных у нас нет.
Поэтому аргументы по выбору тактики должны опираться только на личное профессиональное мнение, соответственно и подходы будут различные в зависимости от опыта и клинической ситуации.
PS Коллеги, давайте поменьше эмоций и побольше конструктива

По идее, каждый из нас должен сам аргументировать свою точку зрения. Просто задавать вопросы, таким образом требуя агрументы у коллег - не очень последовательно
Алексей, таких данных немало, нужно только порыть Пабмед и представить резюме. К сожалению, в данный момент я такой возможности не имею.


Приветствую, дорогой Матвей Александрович! Дело в том, что в предотвращении прогрессирования у комплаентных болных вполне эффективным может оказаться компрессионный трикотаж. Тогда, при подтверждении высказанных цифирных предположений, может оказаться целесообразной такая тактика: при планировании беременности в какой-то срок воздерживаться от активной тактики и назначать регулярное ношение трикотажа. Цель: "войти" в беременность и пройти ее с минимальными рисками ВТЭО. Конечно, требует подтверждения буквально все, о чем мы говорили, в том числе "превышение" риска ВТЭО от эндоваскулярных операций над таковыми в беременность и околодовый период. И оценивать вероятность ВТЭО надо в группе, сравнимой по "характеристикам" с роженицами. Конечно, в любом правиле будут исключения. Надо работать, проводить исследования, не ждать запад

Вот я и спросил про 1% ТГВ после флебэктомии. Спрашивать нельзя?

Женя, согласен, но не я аргументирую опасность ТГВ после флебэктомии у молодых фертильных дам
PS Не по теме, но для разрядки обстановки Женя, Матвей - с Праздником!

Порыл Пуб Мед нашел вот такую статью
Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1582-5. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. van Rij AM, Chai J, Hill GB, Christie RA. PMID: 15386324
Прочитал полный текст, дельная статья
Вот резюме

Продолжаем разговор (с) Карлсон )))


Алексей Анатольевич, а каков риск тромбофлебита у пациентки детородного возраста, а именно, 27 лет?
Риск тромбофлебита также повышается с возрастом, поэтому Ваш аргумент как палка о двух концах - Вы говорите, что риск ТГВ после хирургического лечения варикоза тем ниже, чем меньше возраст, так ведь это в равной степени относится и к тромбофлебиту.


Алексей Анатольевич, частота ВТЭО после флебэктомии по данным литературы около 5%. Разрешите мне не приводить ссылки, они легко находятся.
Я понимаю, что у женщин фертильного возраста эта частота - ниже, но я и не использовал в своих рассуждениях 5%, а взял всего 1%. Даже если я возьму в вышеприведенном расчете 0,5%, и даже 0,1% - то все равно моя тактика окажется для пациентов безопаснее вашей.
Относительно возраста и риска ТГВ после флебэктомии - мы провели и опубликуем в этом году результаты поперечного исследования по частоте ТГВ у больных, перенесших флебэктомию (286 больных). Единственным фактором риска ТГВ оказалось само вмешательство - ни возраст, ни другие факторы риска не оказались факторами риска (простите за каламбур ).


Есть. ВТЭО - до 3%, термоиндуцированный тромбоз в бедренном сегменте - 7-8% (последний, как пишут, проходит без последствий, но тем не менее).


Так я к этому и призываю. Я своим оппонентам - цифры и расчеты, а они мне - пространные рассуждения в сослагательном наклонении )))


Спасибо, Евгений Аркадьевич, за поддержку, а то я уж тут с трудом отбиваюсь, пытаясь заставить коллег аргументировать свою точку зрения, чего они все никак не хотят сделать )))


Мы такую попытку произвели, но это оказалось практически нереализуемо в существующих условиях работы. Пытались провести ретроспективное исследование на пациентках в околородовом периоде, но столкнулись с тем, что в лучшем случае 1 из 30 ранее переносила хирургическое вмешательство на венах. С учетом необходимости набора очень большого количества больных, мы поняли, что сейчас и одни такое исследование не потянем.

PS. Кстати, коллеги, я забыл, что в том расчете на 100000 пациенток, который я привел выше, нужно учесть еще один аспект. Помимо 1000 посттромботиков и 10-20 пациенток с ХПЭЛГ, вы получите еще не менее 20 (а скорее ближе к 40) пациенток с повреждением магистральных сосудов (бедренных артерий и вен).

Это усредненная цифра - группа пациентов с разным возрастом и полом, не говоря о других редких факторах - скрытые тромбофилии и онко.

Я вот 0 нашел

Отлично. Сколько девушек было из 286 и у скольких возник ТГВ?

Опять же усредненная цифра. А в каком проценте у девушек?

Ну или в 0,04%

Алексей Анатольевич, а Вы не хотите воспользоваться советом Евгения Аркадьевича и привести аргументы в пользу своей точки зрения?
Приведите-ка Вы свои аргументы. А-то ведь критиковать оно завсегда легче, чем обосновать свою позицию. Вы обоснуйте, а я в Вашей манере, позадаю Вам вопросы. Побольше конструктива, так сказать )))

Я привел свои аргументы и расчеты. Про "девушек" фертильного возраста я Вам уже отвечал - я намеренно в своих расчетах кратно занизил риск ТГВ (и готов занизить на порядок - до долей процента) именно для того, чтобы не опираться на усредненные цифры. Про наше исследование - я Вам вполне определенно написал, корреляций никаких, ни между возрастом и ТГВ, ни между полом и ТГВ в нашем исследовании не было обнаружено. Вы мои ответы читаете? К чему Вы задаете вопросы, на которые уже дан ответ, максимально развернутый в обстоятельствах данной дискуссии? К чему написано про 0,04% повреждений магистральных сосудов? К тому что, это очень мало, видимо? Так сравните это с 0,0001% ТГВ в моих расчетах при моей тактике ведения. Что лучше? Что безопасней для больного?
Почему Вы не отвечаете на мои вопросы - так каков риска тромбофлебита у пациентки 27 лет, которая инициировала дискуссию? Где ответ на мой вопрос?
Более того, может быть Вы этого не замечаете, ни один из Ваших контрвопросов, которые Вы так любите использовать - ни один из них не доказывает Вашу правоту и правоту других моих оппонентов.
От своих оппонентов я пока, помимо голословных теоретических рассуждений, услышал всего один аргумент - про 0. Это конечно, заслуживает внимания, но, я надеюсь, Вы не думаете, что у больных в возрасте менее 40 лет никогда не бывает тромбозов после флебэктомий?

Господа сторонники хирургического лечения варикоза всегда и у любой женщины перед беременностью - я предлагаю вам с цифрами в руках обосновать свою позицию, так, как я обосновал свою. Если вы этого не сделаете, а, не имея своих доказательств, будете лишь критиковать мои - мне ничего не останется, кроме как завершить дискуссию с вами, убедившись, что у вас аргументов нет.

Игорь Анатольевич, давайте не будем "кипятиться".
У меня нет целей забрасывать вас вопросами, я пытаюсь для себя выяснить истину. Корреляция - это хорошо, еще лучше многофакторный анализ, но мой вопрос был проще сколько больных женского пола в возрасте до 40 лет перенесли ТГВ после операции по данным вашего исследования?
Мое чисто субъективное мнение, касающееся ТГВ после флебэктомии, что все таки эта проблема связана не с операцией, если конечно не было каких-либо технических погрешностей в самой операции или в послеоперационном ведении больных, а с гемостазом. Но это только гипотеза, в силу объективных причин мне сложно будет ее доказать /только не кидайтесь помидорами /
По тактике ведения пациенток с варикозом я, как многие наши и зарубежные коллеги, за хирургическое лечение, но решение естественно принимать больной - никого силком на операционный стол не тяну. Почему? Пока не вижу тех объективных доказательств рисков, указывающих на опасность операции перед выжидательной тактикой, а болезнь вижу, ну и окружающие реали организации медицинской помощи в стране тоже - как и чем бинтуют ноги беременным и не назначают гепарины при ТГВ из-за надуманных "опасностей". Аргументировать свою позицию, как вы - с цифрами в руках не смогу, так как нет исходных данных: процента тромбозов у молодых дам после флебэктомии или лазера. Если реальная цифра 1% - то да вы правы, а если - 0,001%. Реальных цифр нет, поэтому и объективных аргументов нет. Остается только логика и здравый смысл.

Вот умеет, Игорь Анатольевич, народ завести
Полез цифры искать, что нашел:
Цитата из книги Бенжамина Бреннера и Виктора Мардера Women`s Issues in Thrombosis and Hemostasis

Теперь осталось разобраться с рецидивом и/или прогрессированием заболевания после беременности

PS Анкету по СПЕКТРУ покажите или коммерческая тайна?

Алексей Анатольевич, показать не могу - у меня ее нет в чистовом варианте. Бумажные анкеты - у каждого доктора на руках. У каждого доктора есть свой личный кабинет с анкетами, все под личными паролями. И потом, это оффтопик. Поэтому лучше, завести другую ветку на эту тему.


Алексей Анатольевич, я на самом деле не кипячусь ))) Это у меня такой экспрессивный способ дискутировать. Глубокоуважаемый Евгений Аркадьевич это еще лет 5-6 назад подметил )))

Возвращаясь к дискуссии ))) У Вас доказательств нет, это я понял )))
Матвею Александровичу доказательства, как оказалось, вообще не нужны )))
Осталось только выслушать Андрея Викторовича ))), но что-то мне подсказывает, что и он не приведет никаких цифр )))

Подвожу предварительные итоги.

Врач, предлагающий любой пациентке, имеющей варикоз и планирующей беременность в ближайшее время, сначала повергнуться хирургическому лечению, аргументирует это:
1. Снижением риска ВТЭО
2. Необходимостью избавления от варикоза, улучшения качества жизни.
Этот врач:
1. Не имеет никаких доказательств первого аргумента.
2. Игнорирует существующие доказательства ложности первого аргумента.
3. Игнорирует существующие доказательства риска самого хирургического лечения, которые он предлагает,
ну и на закуску:
4. Не имеет доказательств второго аргумента - я уверен, что в данном аспекте мои оппоненты ограничатся ничем не подтвержденными утверждениями.

В результате пациенту предлагается операция (!) без доказательств ее необходимости (!)). Коллеги, вы сами-то хотели бы стать этим пациентом?

PS. Алексей Анатольевич, приведенная Вами цифра в последнем сообщении работает на меня ))) - 0,615 на 1000, это ведь все ТГВ, из них ТГВ из-за перехода тромбофлебита будет меньше гораздо, на порядок.

Продолжаем дальше по рисковым цифрам правда все в кучу, но что имеем...



По ТГВ после сосудистых операций


По варикозу


Что имеем в итоге риск операции на сосудах, заметьте не только флебэктомия, в 3 раза меньше, чем наличие варикозных вен.