АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Больной 35 лет. Из анамнеза: в августе 2011 г. оперирован в институте Мечникова, по поводу острого тромбоза обеих подколенных артерий. Выполнена тромбоэмболэктомия из ПА. Аутовенозная пластика. Фасциотомия. Далее ампутация левой нижней конечности на уровне в/з голени. На данный момент имеется инфицированная рана тыльной поверхности правой стопы, гангрена I пальца правой стопы. Сегодня выполнена этапная некрэктомия, ампутация I пальца правой стопы. На УЗДАС сосудов правой нижней конечности - определяется тромб, размерами 15,5 х 2,6 мм, стенозирующий просвет аутовенозного шунта до 60%. Как быть в этой ситуации, какова тактика и рекомендации? Заранее благодарен.

Не совсем понятно, заплата из аотовены или шунт?

Добрый вечер. Причина тромбоза/тромбоэмболии у больного была установлена? Анамнестически похоже на облитерирующий эндартериит - характерно дистальное поражение, молодой возраст, двустороннее поражение. Другие возможные причины аневризма брюшного отдела аорты - тромбоэмболии из аневризматической "чаши", сахарный диабет- окклюзия артерий голени, сердечные тромбоэмболии.
Имеющаяся трофические расстройства правой стопы вероятнее всего результат хронической артериальной недостаточности ( ХАН IV). Для уточнения необходимо проведение допплерографии и определения ЛПИ.
Не вполне ясно какая операция была у больного - тромбэктомия/ тромбэмболэктомия с наложением аутовенозной заплаты на артериотомическое отверстие или реконструктивное вмешательство с наложением шунта аутовеной?

Было проведено реконструктивное вмешательство с наложением шунта аутовеной

Причина тромбоза не известна

(Имеющаяся трофические расстройства правой стопы вероятнее всего результат хронической артериальной недостаточности ( ХАН IV)) но возраст больного же 35 лет, как может быть ХАН IV.

Уважаемый Oblov. Уточните, пожалуйста, следующие моменты:
1. Тромбоэмболия в августе произошла на фоне предшествующих жалоб, связанных с хроническим облитерирующим заболеванием нижних конечностей, или их отсутствия?
2. Имеется ли какая-либо сердечная патология у данного больного, включая врожденные пороки?
3. Какая все-таки реконструкция была произведена (другими словами. что с чем соединили)?
4. Какое системное консервативное лечение проводилось больному с августа?

К сожалению, такое возможно.
У больного, перенесшего реконструктивную (восстановительную) сосудистую операцию на артериях обеих нижних конечностей, ампутацию левой нижней конечности и имеющего в настоящее время язвено-некротическое поражение правой стопы, в первую очередь необходимо уточнить наличие недостаточности кровоснабжения. По стандартам оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей- российский консенсус ( казань 2001) к IV классу ХАН относят пациентов имеющих трофические нарушения и лодыжечное давление в покое менее 50 мм рт ст., пальцевое давление менее 30 мм рт ст, коллатеральный кровоток на артериях стопы или не лоцируется.

Несомненно, столь молодой возраст больного говорит о воспалительном поражении артерий н/к/ Тромбангиит Бюргера, вполне в данном случае возможен. Что делать в данной ситуации, могут сказать только те врачи, которые имеют данные методов исследования= данные ЦДС артерий, данные ангиографии, так как именно данные ангиографии имеют определенный прогноз в тактике лечения. Есть так называемая шкала баллов оттока, которая может подсказать опытному сосудистому хирургу, как спрогнозировать тактику лечения. Несомненно, необходимо проведение обследования воспалительных эндотельных факторов. И нужно бороться за спасение конечности. Есть препараты, улучшающие неоангиогенез и микроциркуляцию в артериях стопы= вазапростан и алпростан. Можно воспользоваться шансом и этим. Есть один неоспоримый факт, за ногу нужно бороться пока это возможно

Возраст больного не может исключать наличие хронической артериальной недостаточности. В самом деле информации для размышлений Вы дали крайне мало. Хотелось бы знать какой шунт (между какими артериями), что с дистальным руслом? Я, когда прочитала Ваше первое сообщение, мне показалось, что сделали тромбэктомию из подколенной артерии и наложили заплату и теперь в этой области обнаруживается пристеночный тромб. А оказалось, дело обстоит иначе, есть шунт с тромбом, стенозирующим просвет. Где этот тромб? В области анастомоза? Что с другими артериями? Какие из них окклюзированы, какие проходимы? Согласна с Александрой, что неодходимо дообследовать больного.

С шунтом все ясно, а что ниже? Периферическое русло есть? В любом случае, надо в экстренном порядке выполнять тромбэктомию из шунта, без восстановления кровотока вы будете делать некрэктомии до в\3 бедра. Если бы это был мой больной, я бы выполнил УЗАС, затем экстренная операция в объеме тромбэктомии из шунта и, возможно, реконструкция анастомоза + ангиография на столе, чтобы убедиться в адекватности периферического русла. Если снова закроется - ампутация.

Обнаруженный при ультразвуковом исследовании стеноз подколенной артерии до 60% сам по себе не мог бы привести к столь выраженной ишемии конечности. Не уверена в необходимости экстренной тромбэктомии - если у пациента есть предполагаемая окклюзия артерий голени, шунт "встанет" и будет нужна высокая ампутация. При подтвержденной артериальной недостаточности следующим шагом будет уточнение состояния путей оттока - ангиография нижних конечностей и возможно периферическая ангиопластика. Полностью согласна, что при сохраняющейся ишемии проведение некроэктомий нецелесообразно.

Тромбирована не подколенная артерия, а шунт. Стенозирующий (не окклюзионный!) тромб шунта - это нонсенс. Тут или ошибка диагноста или эмболия. Сколько вы видели тромбированых аутовенозных шунтов с частично сохраненным кровотоком? Я за 12 лет работы ни одного. Кроме того, информация предоставленная топикастером настолько ничтожна, что делать на ее основании выводи никак нельзя. Тут или предоставлять протокол операции и УЗАС либо не задавать вопросы вообще. Обычно в такой форме спрашивают пациенты в консультативных разделах. И еще, о какой ангиопластике может быть речь на фоне тромбоза шунта?

Простагландины при ишемии 4 ст работать не будут.

Про тромб согласна - если причина тромбоз шунта при исследовании просвет артерии будет обтурирован полностью. Но если описываемое образование не тромб, а разрастание неоинтимы, как результат прогрессирования воспалительного процесса? Все же придерживаюсь выжидательной тактики: вначале обследовать, затем оперировать... Надо понять причину почему перестал работать первый шунт.
PS. в случае тромботической причины стеноза/окклюзии для обычной ангиопластики выжидают около месяца от момента события
PPS Если использовать rotarex Aspirex от Straub Medical AG можно и свежие тромботические массы убирать из просвета артерии.