АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Ну вообще-то ВТЭО и прочее было приплетено несколько позже. Изначально наш дисскусс уперся в вероятность возникновения варикотромбофлебита и не более того.

И вот потом уже были прилеплены ВТЭО, ТЭЛА.
В результате дисскуссии мне стало понятно, что риска варикотромбофлебита нет. Причем здесь только 72000? Уместна ли эта цифра здесь?

Ну и совершенно очевиден другой вывод:
Если у молодых беременных нет риска вариктромбофлебита во время беременности и после родов, то у этих же дам нет риска тромботических осложнений после ЭВЛО или операции. Это же очевидно.

Я понимаю вопрос немного иначе.
Допустим, дама планирует беременность в ближайшее время, в течение полугода-года.
Доктор и дама обсуждают пользу и риски операции с ЭВЛО до беременности. Со всех сторон обсуждают, говоря и о возможности прогрессирования болезни. Но в этом обсуждении встает конкретный вопрос: целесообразна ли операция в отношении снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений?

1. Дама в целом здорова, и как все имеет "популяционные" риски ВТЭО. Но мы предполагаем, что варикоз может добавить к этой картине риск тромбофлебита с угрозой перехода на ТГВ и эмболии.
2. Предлагая вмешательство мы предполагаем, что устранив собственно варикозные вены мы устраним риски, ассоциированные именно с варикозными венами. Но вмешательство добавляет свои риски - именно ТГВ и тромбоэмболии.
Я хотел сравнить эти две группы рисков именно в отношении вопроса: целесообразна ли операция в отношении снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений?
Кажется, все логично, никаких двусмысленностей.
Найдено обширное исследование с оценкой рисков ВТЭО у беременных. Там немного больных с варикозом, и логичен вопрос (не помню, писала ли Александра, но этот аргумент я услышал от нее), а не случился ли там тромбофлебит у 100% варикозных беременных? Даже если принять такое смелое допущение, частота ВТЭО (в том числе от варикоза) в популяции вырисовывается весьма и весьма низкой.
Далее приведены данные по ВТЭО после ЭВЛО. Там сложнее - данные неоднородные и вполне разумно их проанализировать. Я для себя это сделал, выводы озвучил.

Евгений Аркадьевич, я несколько не уловил, так вот это "( втом числе от вариказа)" - весомая доля в общей весьма и весьма низкой частоте?
И потом, дискуссия конечно полезная и крайне интересная, но в итоге нашей пациентке она, мягко скажем, по барабану. Вопрос с её стороны звучит конкретно. Она хочет знать, нужно ли ей приводить вены в порядок до родов, причём не конкретно из за ТГВ и ТЭЛА, она о них знать не знала, а вобщем. Т.е. по всем показателям сразу - прогрессирование заболевания, возможные осложнения и опасности, в конце концов эстетические проблемы, если потом лечить уже более запущенный варикоз. Выходит мы должны предложить ей постараться выбрать решение не попасть в процент тяжёлых ВТЭО при операции или не попасть в весьма низкий, но тоже имеющийся процент тех же осложнений без оперативного лечения? Тогда причём здесь беременность вообще? Если она раздумает беременеть, то риски останутся теми же?

Мда, не подходит это рассуждение. Нужно таки знать, сколько там из 72000 было с варикозом. Знаем только, что из этой кучи только у 13 человек был тромбофлебит, ассоциированный с варикозными венами.

Представь, что дама тебе заявляет: меня косметика и прогрессирование заботит не так сильно, как желание с минимальными рисками пройти беременность. Доктор, я буду чулки 3 степени носить круглосуточно чтобы варикоз вниз не расползался, но не хочу попасть в те редкие случаи, когда после ЭВЛО развивается ТГВ. То есть, в связи с планируемой беременностью у женщины могут быть совершенно конкретные приоритеты (один приоритет ), к числу которых не опасные для ее жизни проблемы не относятся. Вот при чем беременность.
Если такой приоритет есть, то в первую очередь должны рассматриваться "опасные" риски. Это может и должно влиять на выбор тактики.

Я во многом согласен с возражениями Матвея Александровича, и разногласия - это нормально, мы же не руководство к действию сочиняем. Нужна более конкретная и точная информация. Имеющаяся на сегодняшний день, как мне кажется, должна заставить как минимум задуматься и провести ревизию собственных взглядов.

Я возвращаю Вас, коллеги, опять к началу спора. Особое внимание, я обращаю внимание на основной посыл Игоря Анатольевича - нет снижения риска ТГВ.


А как оказалось риск ТГВ вообще мизерный. То есть мы с Вами ведем беседу и обсуждение вокруг того, что редко случается. Наученный горьким опытом бессмысленных споров я исправляюсь и меняю свой ответ, отвечаю повторно Игорю Анатольевичу на приведенный топик:
Учитывая безопасность наличия варикозных вен, возможен, вариант ношения компрессионного трикотажа во время беременностии проведение лечения варикоза через год или более по обстоятельствам.
При этом, если пациентка тяготиться варикозом психологически, соматически, боиться активного прогрессирования во время беременности (а именно это и происходит), то совершенно спокойно можно предложить лечение с наименьшим риском (ясен перец, что не операцию - там ведь ТГВ -5% (со слов Игоря Анатольевича), так что об этом методе можно забыть) дабы решить проблему вен до беременности и войти в беременность с "чистой" ногой.
При этом на вопрос о том, "что мне рекомендовали операцию только после родов", я скажу, что нет никаких данных за правильность этой тактики. Пусть решает сама. По крайней мере я дам ей выбор. И самое главное с позиций доказательной медицины я не буду демагогом - ибо нет доказательной базы...

Если она хочет пройти ЭВЛО без риска ТГВ, то кажется более разумным делать ЭВЛО до беременности (меньше диаметр соустья - меньше протрузий, это доказанно, ссылку могу поискать), да и масса тела скорее всего будет меньше (ожирение риск ТГВ).

Но если ей нужно до беременности уменьшить риск любых осложнений, то любое медицинское вмешательство связано с рисками. В том числе и стоматолог, и зимний Петербург с льдинами на крыше (не в этом году правда).

Вчера рыл пабмед, не смог найти ничего найти по теме конкретного. Все по глобальным рискам ВТЭО и ТГВ, что после беременности и в околородовой период, что после операций и лазера. По операциям и лазерам фантастически различаются. Риски просчитать у молодых невозможно по этим данным, учитывая, что средний возраст пациентов 50 лет.

Не вижу повода спорить - совершенно согласен. Моему пониманию вопроса и тому, что я писал выше, это никак не противоречит. Матвей Александрович, а согласен ли ты, что утверждение "малоинвазивное вмешательство до беременности снижает риск ВТЭО в целом за счет устранения варикозных вен" некорректно? Если да - то, похоже, мы близки к консенсусу

Для роженицы, у которой это редкое событие возникло, все равно в большую или в малую статистику она попала. Для нее это 100%-ное событие с возможными серьезными последствиями. И всерьез учитывать эти риски нужно любой - то есть у каждой женщины.

Конечно, разве нет? На слуху смерти осенью на местной анестезии у пластических хирургов в Москве. Все казалось очень безобидным. Исчезающе малые риски, а цель - всего-то косметическая процедура. В стоматологии тоже случается, как и в любой сфере медицины, где проводится инвазивное вмешательство. Не вижу противоречий. Всегда должно оцениваться соотношение польза/риск.

Все правильно, но риск и после родов останется. Ведь речь не идет о том делать или не делать, а идет когда делать.
Привожу некоторые данные о рисках операции и ЭВЛО из РКИ:
1.Critchley G, Handa A, Maw A, Harvey A, Harvey MR, Corbett CR.
Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79:105-10.
Риск ТГВ - 0.5% - но статья древняя
2. van Rij AM, Chai J, Hill GB, Christie RA.
Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg 2004;91:1582-5.
ТГВ - 5.3%
3.Kabnick LS. Complications of endovenous therapies: statistics and treatment. Vascular 2006;14(suppl 1):S31-2.
3696 procedures - 0.27% (DVT or endovenous heat-induced thrombosis).

Евгений Аркадьевич, я думаю, что ВТЭО и ТГВ у беременных и рожениц самостоятельная патология, связанная с приобретенной или врожденной тромбофилией, а также сопутствующей акушерской патологией. Для меня также очевидно, что риск варикотромбофлебита у рожениц со значимым варикозом все же есть. Это не одно и тоже, что и ВТЭО и ТГВ. Но в моей практике немало случаев, когда женщины сообщали о перенесенном послеродовом тромбофлебите. Этому способствует кровопотеря, кесарево и т.д., препараты для остановки кровотечения. Я не готов прогнозировать переход процесса на глубокие вены, потому что это не так часто встречается, но уверен, что варикотромбофлебит у рожениц - явно проблема не из редких. Но пока у меня нет данных, я безоружен.
Поэтому, я согласен с тем, что устранение варикозных вен в первом приближении не изменит статистику ТГВ и ВТЭО (это другая группа лиц), в то же время,
я не согласен с тем, что варикотромбофлебит у рожениц - редкая патология. Миниинвазивное вмешательство до беременности однозначно должно снижать риск варикотромбофлебита.

Я также абсолютно информационно безоружен и не люблю долгих дискуссий, но подсознательно согласен с Матвеем Александровичем. "Истина, как всегда, где-то рядом."

Так ТРОЕ умерло!!!!!
Это же маргинальный вариант.
А сколько было ВТФ у нас в области у беременных и в раннем послеродовом периоде НИКТО не знает, это просто часто игнорируют, ножки отекли - нормально, это гестоз и т.п.
Вот и надо это выяснить.
С уважением,
М.Кудыкин

По теме могу сказать, что мне близка позиция Матвея. Если есть показания и желание пациента буду оперировать до беременности.
Тромбозами никого не пугаю.
Ко мне беременных на прием попадает 1-2 человека в месяц.

Дорогие коллеги!
Несколько критический взгляд. Все Вы знаете Кириенко А.И, уважаемого и очень опытного специалиста, авторитетного руководителя и пр.. Позвольте привести несколько цитат из его книги "Острый варикотромбофлебит". Надеюсь, вы простите мне эту инициативу, ибо скажете Вы, мы не можем принять мнение эксперта, для нас это не доказательство. Однако, продолжу:
1. Стр. 101 " И наконец, в случаях клапанной недостаточности подкожных венозных стволов и перфорантных вен следует убеждать пациента в необходимости своевременного хирургического вмешательства. ..."
2.Стр.97 " Врачи должны проводить широкую просветительную работу среди населения, направленную на осознание необходимости лечения ХВН и целесообразности своевременного хирургического вмешательства при варикозной болезни вен нижних конечностей."
3. Стр. 92 "В оптимальном варианте следует осуществлять раннее лечение неосложненных форм варикозной болезни."

Я остановлюсь, не могу же я переписывать сюда книгу, которая есть у всех Вас. Я подписываюсь под всеми пунктами. Что здесь написано не в тему. Давайте проведем доказательное исследование от том, что БПВ впадает в ОБВ. Найдите мне это РКИ, покажите мне его. Когда это было доказано, не было РКИ, но это факт, который не требует доказательств. Это очевидное обстоятельство. Я не вижу противоречий в лечении варикоза. И в сроках тоже - чем раньше, тем лучше. Это очевидно из общей концепции лечения любых заболеваний. Уверен в диагнозе - проведи адекватное лечение. Мы сегодня имеет огромное преимущество - эндовазальное лечение, провести его амбулаторно радикально и с минимальным дискомфортом - это феноменальная возможность, которой у нас не было никогда. Сегодня она есть благодаря нашим учителям, техническим возможностям и смене концепции. Давайте разрабатывать и совершенствовать наши методы лечения во благо нашим пациентам и флебологической науке!
Ура! Ура! Ура!
Если Вы, коллеги, сочтете нужным проведение подобного исследования, я готов включиться согласно протоколу в необходимый момент, однако, мне видятся нереализованными другие ищущие решения задачи.