Уважаемый Андрей Николаевич! Приветствую теперь уже на форуме
С Вашего позволения, я перенесу часть нашей переписки в этот топик? Если что не так - черкните - откорректируем или удалим. Мои ответы иногда не совсем точно соответствуют заданным вопросам, но мне хотелось показать свое видение вопроса на сегодняшний день в целом. Ниже дам ссылки на скачивание fulltext пары интересных документов по теме.
Цитата:
Когда можно прекращать терапию варфарином, проводимую после эпизода окклюзионного магистрального флеботромбоза нижней конечности при полной реканализации просвета пораженного участка по УЗДАС примерно в срок от полугода до года? Я почему то нигде не нахожу на это ответа в виде конкретных критериев, все решается индивидуально лечащим врачом. Спрашиваю потому, что у двух наших пациентов после флеботромбоза ПБВ и полной реканализации сегмента в течение года варфарин постепенно за 2-3 месяца был отменен, а еще примерно через 3-4 месяца вновь получился тромбоз в том же месте. Можно ли это считать рецидивом или же к этому процессу привели какие-то другие причины?
Непростой вопрос, затрагивающий несколько планов.
Во-первых, по сути дела продолжительность антикоагулянтной терапии не зависит от степени реканализации, она зависит от риска рецидива. К факторам риска относятся: дистальный/проксимальный тромбоз, спровоцированный/неспровоцированный, впервые/повторно, фоновые заболевания, ожирение и т.п. Есть публикация, где степень реканализации оценена как предиктор рецидива, надо порыться в Пабмеде, но уровень ее доказательности не очень высок. основной ориентир по продолжительности - рекомендации ACCP, хотя там не будет четких ответов - в эта область пока недостаточно исследована и действительно нужно пытаться оценивать индивидуальные риск/польза продления антикоагуляции с учетом всех сторон, в том числе комплаентности больного, доступности МНО и т.п. Так что двум внешне "одинаковым" больным по итогу могут выйти совершенно разные рекомендации. В последнее время при решении вопроса об отмене антикоагуляции я использую мониторинг уровня Д-димера. на эту тему немало публикаций, вот, например, систематический обзор (ссылка на скачивание будет дана в следующем посте):
Ann Intern Med. 2008 Oct 7;149(7):481-90, W94.
Systematic review: D-dimer to predict recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for unprovoked venous thromboembolism. Диагностика рецидива тромбоза - явные признаки облитерации ранее реканализированного сегмента и, как вспомогательный тест - тот же Д-димер. При сомнениях я бы расценивал как рецидив.
Цитата:
Как Вы относитесь к Прадаксе в качестве лечения острых венозных тромбозов? Известно, что дабигатран зарегистрирован для профилактики ВТЭО у больных травматологического профиля. А поскольку в нашей больнице имеется травмоцентр и выполняются большие операции, некоторым больным назначают препарат. У 6 больных в послеоперационный период развился ТГВ (у 2-х из них высокий, илеофеморальный). Поскольку они уже принимали прадаксу, уровень показателей коагулограммы был приемлимый, я никаких других антикоагулянтов им назначать не стал, просто была произведена небольшая коррекция режимного лечения после УЗИ-обследования. Через 2-3 месяца у 5 больных произошла практически полная реканализация, препарат был отменен и осталась только компрессионная терапия. Лишь у одного пациента через месяц приема прадаксы не было никаких сдвигов и пришлось его переводить на классическую схему, тоже с положительным результатом, но через полгода. Если не брать во внимание стоимость прадаксы, может ли он использоваться также как сейчас варфарин?
Отношусь нормально, но тоже подчеркну - применять пока можно только после травматологических операций. На счет случаев тромбоза на фоне прадаксы - надо разбираться в причинах, обязательно. Не понял, о каких анализах идет речь - прадакса не влияет на показатели коагулограммы и не может мониториться по ней. Так как я не веду травматологических больных, то и прадаксу не применяю. Назначал родственнице после остеосинтеза бедра.
Цитата:
Насчет Д-димера надо все-таки хорошо подумать (много факторов может быть прямо не связанных с текущей клинической ситуацией)
Не стоит недооценивать тест на Д-димер. У него низкая специфичность, но высокая чувствительность, поэтому он обладает высоким отрицательным значением. Прости, если повторю банальности - положительный тест не подтверждает тромбоз (как ты и сказал - возможны разные причины, специфичность низкая), а отрицательный очень надежно исключает текущий тромботический процесс (высокая чувствительность). Именно поэтому во всех серьезных гайдах по диагностике венозного тромбоза или тромбоэмболии есть тесты Д-димера. Отмену варфарина я веду по следующему алгоритму: планирую отмену --- в течение последнего месяца перед отменой сдаем д-димер --- тест в пределах референса - отменяем варфарин --- тест в первые полгода ежемесячно --- рост уровня д-димера - обсуждение с пациентом возобновления антикоагулянтной терапии и определение ее сроков.
Цитата:
Непонятно только зачем так часто перебирать Д-димер, ведь совсем не обязательно его количественные результаты будут представлять этакую экспоненту. И даже если 1-2 результата выбиваются из нормы, все-таки может это не есть система, и не стоит сразу ставить вопрос о возобновлении варфарина, а просто еще раз перебрать тест? А если после прошествии полугода тест приемлемый, какова у Вас дальнейшая частота наблюдений?
В этом деле стандартов нет. В исследовании, о котором я говорил, показан существенный рост рецидивов ВТЭО после отмены варфарина при повышенном уровне Д-димера. В нем мониторинг велся 1 раз в 2 мес на протяжении года.
Теперь логика:
1. Клиническая ситуация: пациент без дополнительных факторов риска, молодого возраста, с нормальным ИМТ, мужчина, не курящий, без фоновых заболеваний, перенес неспровоцированный проксимальный ТГВ, проведена антикоагуляция в течение года. Тромбофилия не выявлена. В последние месяцы контроль МНО 1 раз в 2 недели (я реже не назначаю). Годовой осмотр, обсуждается отмена варфарина.
При таком раскладе риск геморрагических осложнений приближается к риску рецидива ВТЭО, если не превышает его (особенно если рассматривать "тяжелые" осложнения).
2. Имеющиеся данные о применении теста на Д-димер убедительно показывают, что его повышение после отмены варфарина ассоциировано с повышенным риском рецидива ВТЭО. Ключевая точка для стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска - 1 месяц.
3. При нормальном Д-димере на сроке в 1 мес мы прекрасно понимаем, что это хорошо, но не исключает риск тромбоза. Чтобы еще больше его снизить, мы принимаем решение с пациентом продолжать мониторинг. Я считаю интервал в 2 мес слишком длинным, интервалы менее 1 месяца - достаточно обременительными для пациента при очень условной пользе такого частого мониторинга. Обсуждение обязательно учитывает приоритеты пациента, ибо если он не захочет - ничего мониторить и не будет. Останавливаемся на интервале, который мне симпатичен. Так что это сугубо мое ИМХО и не разу не ЕБМ
"И даже если 1-2 результата выбиваются из нормы, все-таки может это не есть система" - конечно так, но не совсем. Граница, безусловно, весьма условна и может быть разной при реактивах разных производителей. Но перепроверять смысла нет, высокий Д-димер - предиктор тромбоза. Получили высокий - лучше возобновить антикоагуляцию.
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
Ну тогда уважаемый Евгений Аркадьевич ответил полнее некуда. Согласен с ним категорически во всём, особенно в том, что при прочих равных обстоятельствах тактика по отмене варфарина у пациентов с разным образом жизни и комплаэнтностью может сильно отличаться.
