АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте, подскажите пожалуйста ответы на несколько моих вопросов.
1. Можно ли использовать варфарин как монотерапию при окклюзивных формах тромбоза нижних конечностей? (т.е. без применения гепарина и НМГ, если речь идет об амбулаторном лечении такого пациента).
2. "Всегда ли МНО показывает правильно"? (эпизод из случая: в начале лечения была подобрана доза варфарина (2,5 мг фирмы НИКОМЕД) 3 таб в сутки , МНО- 2,14, спустя месяц от начала лечения МНО стал опускаться при этой же дозировке до 1,3 , бала увеличена доза до 3,75 таб в сутки, МНО поднялся до 1,9 спустя неделю после увеличения дозы, но при этом больную стали беспокоить носовые кровотечения (со слов пациентки), в связи с чем доза была уменьшена до 3,5 таб в сутки и МНО опять упало до 1,5. Ничего не понимаю, могут ли возникать носовые кровотечения при МНО меньше 2.0?

1. Можно, но следует помнить, что гипокоагуляция при приеме варфарина наступает не сразу, иногда для достижения целевого МНО и подбора дозы проходит достаточное время. Все это время пациент "не защищен" от ВТЭО. Поэтому стандартно стартовая терапия ведется НМГ.
2. Конечно, не всегда. МНО - интегральный показатель, расчетный. Преаналитический этап (забор крови, транспортировку и т.п.) никто не отменял. Возможно влияние "внешних" факторов (прием препаратов, БАД, изменения диеты). Надо разбираться на месте.
Кровотечения, в том числе большие, возможны при любом МНО. Не забывайте о сопутствующих заболеваниях (например, артериальная гипертензия).

спасибо за ответ, но назрели еще несколько вопросов.
1.Что делать в таких случаях? Как добится нормы 2.0-3.0 у такого больного с ТГВ нижних конечностей? Ведь даже если у него окажеться сопутствующее заболевание, лечить ТГВ все-равно надо.
2.Когда развивается ПТФС от начала острого тромбоза (временные сроки в среднем).
3.Бывает ли ПТФС без реканализации при окклюзивной форме? Или это подострый тромбоз? И может ли ПТФС сопровождаться болевым синдромом, если от начала ТГВ прошло з мес лечения варфарином?

1. Показать ЛОР-врачу. При отсутствии продолжающегося кровотечения, увеличить дозу варфарина до МНО 2-3. Плюс лечение сопутствующих заболеваний, если кровотечение возникло на фоне какого-либо сопутствующего заболевания.
2. Сроки развития ПТБ не влияют на продолжительность антикоагулянтной терапии и уровень МНО.
3. Бывает. Состояние конечности (отек и субъективные ощущения пациента) в бОльшей степени зависят от адекватности компрессионной терапии. Антикоагулянты нужны для профилактики ретромбоза.

Еще, желательно проконтролировать МНО в другой лаборатории, очень часто бывают погрешности.

Я отвечу несколько иначе, чем коллеги.
1. В каких случаях? Случай не представлен. Мы не знаем не то что деталей - вообще ничего. Вы врач? Опишите клинический случай по-человечески.
2. Зависит от лечения в том числе. Может и не развиться. А что Вы имеете ввиду под ПТФС?
3. Зависит от ответа на вопрос 2. Через 3 мес от начала тромбоза о посттромботическом синдроме речь еще не идет.

Извините, не представилась- я, общий хирург который работает на приеме в поликлинике.
Больная, 35 лет обратилась ко мне 3 мес. ранее. Из анамнеза: до обращения ко мне лечилась у травматолога-ортопеда по поводу артроза-артрита голеностопного сустава, нижняя конечность была иммобилизированна в течение 1 месяца (с чем я и связываю тромбообразование), так же внутрисуставно травматологом было выполнено 2 блокады дипроспаном. Спустя месяц от начала лечения у травматолога-ортопеда, обратилась ко мне на консультацию с жалобами на боль в икроножной мышце, которая усиливалась при ходьбе и отек этой конечности до колено. Диагностирован окклюзивный тромбоз глубоких вен нижней конечности (из заключения УЗДГ- в какой именно проекции не известно- предположительно подколенная вена). Мною была предложена госпитализация этой больной в хирургический стационар, от которой она категорически отказалась (отказ оформлен в амбул. карте). На базе поликлинике есть так называемый дневной стационар, совместно с зав. отделением специализированной помощи поликлиники, было решено лечить эту больную на дневном стационаре. Из перечня необходимых лекарственный средств был только гепарин, который назначить я не решилась (потому что требуется строгий постельный режим), НМГ гепарины назначать мы вроде бы как не имеем юридического права, со слов зав. отделения (т.е. не имеем права назначать другие инъекционные формы лекарств, кроме тех что у нас есть- в данном случае -гепарин).Решено было лечить варфарином, начиная с 5 мг в сутки, постепенно увеличивая дозу при необходимости, добилась уровня МНО 2,14 в течении первого мес лечения (про скачки МНО вы уже знаете, но стали они появляться спустя месяц от начала лечения варфарином). На базе ДС одновременно, в качестве симптоматической терапии 10 дней ,применялось + реополиглюкин в/в кап через день по 400,0 , диклофенак, трентал, папаверин, эластическая компрессия само собой 3 класс- но были зафиксированны случаи не соблюдения режима- больная пару раз пришла на прием без компрессии). Спустя 3 мес. от начала лечения, по данным УЗДГ - тромбоз без удовлетворительной реканализации. Больную беспокоит боль в нижней конечности, но больше в области голеностопного сустава, отек нижней конечности уменьшился, пальпация голени безболезненная, сиптомы Хоманса , Ловенберга отрицательные. Передвигается с помощью трости, со слов: потому что при нагрузке возникает боль в голеностопном суставе.
P.S. Процесс в суставе изолированный, т.е. другие суставы не страдают. Со слов, сустав заболел внезапно, без видимой причины.

Больной предлагается госпитализация в окружной центр сосудистой хирургии, от которой она категорически отказывается.

Не понятно зачем при этом диагнозе иммобилизация Хотя причиной ТГВ вполне может являться

Т.е. выполнялась УЗДГ или дуплексное сканирование? Почему такая неизвестность?

Госпитализции и не требовалось, нужна была консультация сосудистого хирурга и консервативное лечение



Единственное разумное решение и то очень спорный вопрос о его необходимости после 3 месяцев с начала дистального ТГВ. Мне так и не ясно почему пациеентку не проконсультировал ангиохирург?

Всё, кроме компрессии, совершенно не нужно. Реканализация здесь так же ни причём. Кстати как Вы это выяснили, если даже были затруднения с уровнем поражения?
Судя по Вашему описанию, пациентке нужно обследоваться у ортопеда, а так же получать консультацию квалифицированного сосудистого хирурга или флеболога о продолжении или прекращении антикоагулянтной терапии.

А мне это решение не кажется разумным. Я так понимаю, что варфарин был назначен в тот момент, когда был выялен тромбоз. Лечение тромбоза необходимо начинать с прямых антикоагулянтов. Можно начать с одновременного приема варфарина и гепаринов, но никак не с варфарина в качестве монотерапии.

Со всеми остальными пунктами полностью согласна с Андреем Викторовичем. И с таким тоже.

Я так понял автора, что больная обратилась через три месяца, пардон если не правильно понял.

Непонятно, почему не были назначены НМГ? В амбулаторном режиме пациент может получать любые препараты, которые ему назначил лечащий врач и самостоятельно их приобрести. Какая здесь связь с дневным стационаром?

Вот поэтому

да, сейчас понимаю, что ДС не нужен был, больше всего с ним юридических заморочек (нельзя назначать препараты, которые есть там, в данном случае- прямой антикоагулянт- гепарин. НМГ-это же тоже прямой антикоагулянт.) , гепарин назначать побоялась- потому что нужно смотреть за пациентом, а на ДС- встал и пошел сразу после лечения). Нужно было лечить амбулаторно начиная с НМГ. Хорошо ВТЭО не поймали. Это мой первый опыт в лечении ТГВ амбулаторно.
подскажите пожалуйста
1.всегда ли безопасен НМГ в амбулаторной практике?
2. Эффективен ли на данный момент будет НМГ, спустя 3 мес. от начала? И то не совсем понятно, когда было начало, может там все уже с травматолога началось, т.е. еще месяцем ранее.
p.s. больница располагает только УЗДГ и общим хирургом.

Мне кажется, в целом все сделано правильно Молодцы. Теперь потихоньку разбираться с деталями.
По последним вопросам:
1. Конечно, нет. Абсолютно безопасных препаратов не бывает.
2. Эффективен, вопрос, нужна ли его эффективность? То есть основной вопрос - требуется ли продолжнение антикоагуляции? И это очень непростой вопрос, хорошо если мы поможем его решить хотя бы в общих чертах.
Прочитали ли Вы прикрепленные в теме отечественные рекомендации по диагностике и лечению ВТЭО?


Это почему, позвольте поинтересоваться?