АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Потому как эффективность варфарина для профилактики ВТЭО, как минимум дня 3 от начала лечения будет близка к нулю.

То есть Вы, Евгений Аркадьевич, выбранную тактику лечения в данном случае одобряете? И реополиглюкин и т.п. тоже?

Не надо придираться.
Пациенту была предложена госпитализация, он отказался, лечение проводилось не у флеболога или сосудистого хирурга амбулаторно вынужденно. При этом наш коллега не махнул (махнула? ) на этот случай рукой, а пытается разобраться. Лучшего нельзя и желать. Так что остальное считаю деталями, с которыми можно и нужно помочь разобраться.


О постепенном эффекте варфарина я не забыл и писал еще в первом своем посте. Это не значит, что в определенных случаях с него НЕЛЬЗЯ начинать. Если есть возможность - желательно начинать с НМГ. А если нет? Просто нет НМГ в продаже, нет денег, отказ от самостоятельных инъекций и т.п. А представим просто для интереса ситуацию, что у пациента ГИТ?

А никто и не ругает коллегу за то, что она пытается разобраться. Это Вы, Евгений Аркадьевич, придираетесь. Я высказала свое мнение по поводу данного случая. И вопрос то у коллеги звучал именно касаемо монотерапии варфарином. Зачем обобщать? У этой пациентки была финансовая возможность приобрести НМГ, коллега хотела именно так и поступить, но потом госпитализировала в ДС, где не всё слава богу. На мой взгляд можно было лечить пациентку амбулаторно. Тогда можно было бы избежать ненужных назначений и спокойно назначить НМГ.

Стремление коллеги в условиях ЦРБ и при отказе пациентки от госпитализации начать самостоятельное лечение ТГВ весьма похвально, но мне думается, всё обошлось благоприятно по одной простой причине, что тромбоз был индуцирован длительной иммобилизацией и при активизации пациентки вряд ли был возможен ретромбоз и тем более ТЭЛА, даже при отсутствии антикоагуляции и профилактики ВТЭО. Конкретно так и не ясно и коллега это подтверждает, что вряд ли лечение варфарином началось с острого ТГВ, скорее всего, с такой ногой больная ходила уже не менее месяца, а то и более. Я считаю, не нужно было мучиться сомнениями о высоких материях, а по телефону проконсультроваться с сосудистым хирургом и спокойно назначить варфарин и компрессию в домашнем режиме. А отсутсвие НМГ, денег, комплаэнса больной и тому подобные вопросы, как ни раз отмечал Евгений Аркадьевич, не имеют в данном случае значения, "наше дело предложить" (с)
Думаю, в данной ситуации, нужен человеческий дуплекс и решение сосудистого хирурга об отмене/продлении антикоагулянта с назначением адекватного компрессионного режима, а то мы опять обсуждаем неизвестно что, не видя ни клинику, ни дуплекс. И вообще " а был ли мальчик ?"(С) сказать не можем

Сейчас, да, главный вопрос: отменять или не отменять варфарин. Причина тромбоза, как бы ясна и по идее через 3 мес отменить можно, но пациентка, как я понимаю, плохо передвигается, значит бОльшую часть времени находится в положении сидя или лежа, стало быть фактор риска сохраняется. Опять же - носовое кровотечение, то ли есть, то ли нет уже, почему воникло? Нет здесь однозначного подхода. Ну и на счет "мальчика", согласна, надо бы определиться поточнее, чем с помощью УЗДГ.

Согласен с Андреем, по данному случаю, что без полноценного обследования - дуплекса, говорить не о чем.
По поводу начальной монотерапии ТГВ варфарином, считаю, что да лечить так можно, но нужно помнить, что подбор адекватной дозы может занять более недели и в это время у пациента не будет полноценной гипокоагуляции со всеми своими рисками.

Извините, Не помешаю
Интересно, у нашей коллеги - sutura, голова не закружилась от столь живой дискуссии?

Для хирурга, работающего в отрыве от крупных ЛПУ и клинических баз, виртуальная консультация коллег бесценна. Кстати, sutura, где Вы работаете?

Я работаю можно сказать в ЦРБ (не смотря на то, что это все-таки городская больница) в небольшом северном городке. Консультация сосудистого хирурга была сразу в другом городе (извините, что не упомянула, дабы не вызвать резонанса ваших мнений), им был назначен НМГ. НО! В нашей центральной аптеке его, на момент начала лечения, не оказалось (про другие негос. аптеки и не говорю), мне можно было подать заявку на него и поступил бы он ориентировочно через неделю. Чтобы не сидеть сложа руки мною был назначен варфарин и в течении первой недели лечения мы добились стабильных показателей МНО-2,14. потому я посчитала, что необходимость в НМГ отпала. Тем более, что тромб по моим расчетам был уже застарелый (у травматолога месяц прежде лечилась с жалобами на боль в этой нижней конечности, больше в области голеностопа)
Сейчас я думаю, что надо было присоединять НМГ, Бог с ним, через неделю. Или я ошибаюсь?
ДС "был нужен больше для больной" (что -то вроде плацебо, многие наши больные неизменно верят в силу капельницы).
Что Вы, уважаемые коллеги, порекомендуете касаемо дальнейшей тактики лечения? (пациентка практически обездвижена- передвигается в пределах своей квартиры с помощью трости, на прием приезжает на личном транспорте).
p.s. Евгений Аркадьевич, с рекомендациями по диагностике и лечению ВТЭО ознакомлена, спасибо. Считаю сайт очень информативным для общего хирурга.

Ну вот и здрасьте Доктор, Вам всё же нужно внимательней почитать вот эти документы, там всё доходчиво написано viewtopic.php?f=17&t=2786

Я бы не советовал Вам высказывать подобные вещи в присутствии специалистов, рискуете вызвать потерю интереса общения с Вами

По-моему, неоднократно было предложено показать пациентку флебологу или сосудистому хирургу для проведения УЗДС и решения вопроса об отмене или продлении антикоагулянтной терапии Варфарином.

На мой взгляд, рискованно отменять варфарин на фоне малоподвижности пациентки. Обязательными считаю два момента - адекватная компрессия и продолжение антикоагулянтной терапии. Разумеется, решать вопрос с дуплексом.

Но простите, почему нельзя назначать реополиглюкин тот же - препарат оказывает антиагрегационное, улучшающее микроциркуляцию, дезинтоксикационное действие. , у него четко в показаниях написано - для лечения и профилактики тромбозов. Диклофенак- снижает восполение стенки сосуда и т.д. Про плацебо я образно выразилась, польза от лечения этими препаратами хоть какая то была.. Я понимаю, что основная задача в лечении тромбоза- гипокоагуляция, но так называемая симптоматическая терапия не должна помешать?
В общем целом, конечно же я услышала Вас, уважаемые коллеги, с котом в мешке трудно разобраться и нужна конечно же адекватная консультация специалиста, моей пациентки. Интересовалась потому, что даже после консультации сосудистого хирурга, работать с такими пациентами мне приходится, подбирать дозы и прочие. Спасибо всем за ответы.

Основное действие реополиглюкина реализуется на уровне микроциркуляторного русла, а мы говорим о тромбозе магистральных сосудов. НПВП возможно назначать в остром периоде для купирования воспаления и болевого синдрома.

Топикстартеру. Если Вы более подробно. обстоятельно и последовательно представите клинический случай (с гинекологическим и общим анамнезом пациентки, подробным пошаговым анамнезом болезни без пропусков таких важных событий, как консультация сосудистого и т.п.) то разговор можно продолжить. Иначе он теряет смысл.

Правильно считаете. Назначения в дневном стационаре были совершенно не нужными и потенциально вредными.