АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте, уважаемые специалисты.
У меня возникло несколько вопросов.
В книге «Флебология» под редакцией В. С. Савельева (Москва,"Медицина", 2001, стр.648) приведена следующая классификация хронической венозной недостаточности по степеням:
«…
0 – отсутствует;
I – синдром «тяжелых ног», преходящий отек;
II – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
III – венозная трофическая язва (открытая или закрытая)…»

С другой стороны, в Положении о военно-врачебной экспертизе в Расписании болезней в статье 45 (Болезни и последствия повреждения аорты, магистральных и периферических артерий и вен, лимфатических сосудов) указано:

«…К пункту "в" относятся: …
посттромботическая или варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венной недостаточности II степени (периодическая отечность стоп и голеней после длительной ходьбы или стояния, исчезающая за период ночного или дневного отдыха);
…К пункту "г" относятся:
варикозная болезнь нижних конечностей без признаков венной недостаточности (I степень)…»

То есть, в Расписании болезней для 2-й степени ХВН приведены симптомы 1-й (по Савельеву), а для 1-й степени ХВН они отсутствуют.
Согласно расписания болезней, то, что попадает под к пункт "в" - не призовут в армию, пункт "г" - призовут


Теперь, собственно, вопросы:
1) Действительно ли существует несоответствие в классификации ХВН, применяемой врачами и данной в книге “Флебология” с классификацией ХВН, закрепленной Положением о военно-врачебной экспертизе или это непрофессиональный взгляд ?
2) Должен ли врач - флеболог ставить диагноз в соответствии с классификацией, данной в Положении о военно-врачебной экспертизе, если пациент направлен к нему районным военным комиссариатом или же вопрос соответствия классификаций должен решаться с военно-врачебной комиссией? Как доказать военкомату, если в акте из медицинского учреждения будет стоять I степень ХВН, что это на самом деле II ХВН?

Призывник, 22 года, курит, не пьет, 183см, 65кг, худые ноги, больших физических нагрузок пока не испытывал (студент), наследственная предрасположенность, очень заметны вены стали 1 – 1,5 года назад, боли,отеки при длительной ходьбе, тяжесть к вечеру, судороги и боли при нарушении сна, не так давно появился зуд (у дерматолога пока не был), к врачу впервые обратился 2 месяца назад.
Из протокола УЗИ: «…На обеих нижних конечностях отмечается несостоятельность остиального клапана; при проведении пробы Вальсальвы патологический рефлюкс регистрируется на всем протяжении большой подкожной вены. На обеих нижних конечностях большая подкожная вена диаметром 9-13мм, варикозно трансформирована…». Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей с цветовым картированием кровотока (форма №15) также показывает клапанную недостаточность большой подкожной вены справа и слева, перфораторных вен голени справа и слева, глубокие вены полностью сжимаемы, клапаны достаточны.
От военкомата был направлен в медицинское учреждение для заполнения акта обследования, выдали акт со следующим диагнозом: "Варикозная болезнь нижних конечностей (по СЕАР С 2,3 класса. Хроническая венозная недостаточность I степени".

Буду очень признательна всем, кто прокомментирует ситуацию.

1. Действительно.
2. Не должен. Руководство «Флебология» под редакцией В. С. Савельева никакой юридической силы не имеет. Деление ХВН на степени очень условно и не имеет объективных критериев. Все вопросы по прохождению комиссии решаются с комиссией. Пытаться ее убедить с какими-то книжками в руках - бессмысленное занятие. Не согласны с решением - аппелируйте в установленом порядке.

Спасибо за ответ. Только, увы, апеллировать - то похоже не с чем, как –то все внезапно случилось, до этого и слова - то такого «варикоз» особенно не знала. Было направление 2 мес. назад от хирурга из больницы по месту жительства в специализированную клинику на консультацию о необходимости операции, там действительно стояла II ХВН (даже не отксерокопировали), в специализированной клинике на словах было сказано, что надо оперировать и что по CEAP это 3-я из шести. И вот этот акт из больницы, в которую направил военкомат. Ну, то есть, никакого документального оформления, кроме результата УЗИ и моего родительского предположения, что из армии сын вернется с достаточной, даже согласно Расписания болезней, степенью ХВН. Не в гаагский же суд заявление подавать, наши инстанции бумагу любят. Сижу вот, читаю интернет и ничего пока не нахожу…

В клинике Вам должны были выдать заключение не по классификации СЕАР, а по форме военкомата, а значит и с использованием разделения на степени согласно военным представлениям. Ведь у Вашего сына есть все, что соответствует 2 ст., пункту в, не так ли? ))) Вашему сыну поставили класс С2,3, значит у него есть регулярные отеки, значит он попадает в пункт в. Советую Вам обратиться обратно в клинику и попросить (для начала) переписать их же заключение. Если не согласятся - то можете и потребовать.
Не вижу поводя для них не пойти Вам навстречу.

Спасибо большое, Игорь Анатольевич, и хотя Ваш совет полностью расходится с ответом уважаемого Евгения Аркадьевича на мой вопрос N 2, два этих противоположных мнения очень помогли мне в осознании того, как следует поступать дальше.
Я хочу задать еще один вопрос на этом форуме, он для меня не менее важен, чем ситуация с армией. Я имею в ввиду – оперироваться или нет и когда лучше это делать, с учетом возраста 22 года может быть подождать еще лет пять. Или такое уже само никогда не «рассосется», даже если резко изменить образ жизни: бросить курить, пить кофе, начать спать по ночам, ходить в бассейн, лыжи и пр. Нет в семье согласия на эту тему, несмотря на то, что уже два специалиста сказали, что нужно оперировать, и сама начиталась уже и про рефлюкс и про клапаны. Заранее благодарю за комментарии.

Если Вы не планируете идти в армию, то учтите, что прооперировавшись станете для военкомата легкой добычей. Имея на руках. а точнее, на ногах ))) варикоз, аргументов для общения с военкоматом будет гораздо больше.

Да нет, я о том, как если бы военный билет уже был в руках, и эта тема не беспокоила бы вообще, а беспокоило бы только, собственно, здоровье. Бывают ли «чудеса исцеления» в этой области или операция на двух ногах в 22 года – единственное средство

Если есть показания к операции, то ее нужно делать. В 22, в 32 года, в 17 - не важно.

Расхождений в ответах на вопросы не было. Вы должны ясно понимать, что есть "клиническая практика", в которой уместны самые разные классификации, а есть юридическая сторона вопроса. У коммиссии есть свой свод правил, признаков, согласно которому она ОБЯЗАНА классифицировать тот или иной случай тем или иным способом, вне зависимости от того, что думает на этот счет медицина последних лет/дней.
Итог: Вы не найдете "правды" в интернете. Ваш вопрос более юридический, нежели клинический. Не будучи знаком с юридической стороной смею подозревать, что варикозная болезнь не является основанием для отвода к строевой службе. В общем, обращаться надо именно в коммиссию при военкомате. Если хотите апеллировать - они подскажут законный путь для апелляции. Очень сомневаюсь, что устранение варикоза до призыва существенно повлияет на характер распределения. Зря тратите свое время и нервы.

Уважаемый Игорь Анатольевич, большое спасибо за ответ. Приношу извинения за вопрос по поводу операции, напрасно я его задала, хотя в других темах много раз видела – заочно никогда никого не консультируют и диагнозы не выдают. Впоследствии, не сейчас, планирую получить еще, как минимум, несколько мнений на этот счет и, конечно, очно.

Уважаемый Евгений Аркадьевич, большое спасибо за ответ. Расхождение в ответах я усмотрела в том смысле, что, как мне показалось, Игорь Анатольевич полагает, что медицинское учреждение при заполнении «Акта исследования здоровья» призывника при установлении степени ХВН обязано придерживаться классификации, согласно «военным представлениям».
Вы пишете, что военная комиссия ОБЯЗАНА разбираться в вопросе. Я же, очутившись в этой ситуации, поизучав «неправдивый» интернет, совместный приказ Минобороны и Минздрава, Расписание болезней и т.д., полагаю, что никто и ничем мне не обязан. Варикозная болезнь действительно не является поводом для непризыва в армию. А вот степень хронической венозной недостаточности, которую можно поставить и так и сяк, и все в книжках прописано и все будет правдой, имеет, и очень большое – она должна быть для военкомата II-ой, а не I-ой.
И, увы и ах, но я априори поставлена в условия, когда у одних нужно что-то «просить», а другим «доказывать», причем доказывать, что А это не А, а на самом деле Б, а это не так просто.
Еще раз, уважаемые Евгений Аркадьевич и Игорь Анатольевич, искреннее спасибо за Ваши комментарии.

Здравствуйте все, кто читает этот форум. В продолжение темы.
Попытки «попросить» у гражданской медицины поставить диагноз в терминах военкомата было две: первая устная (безрезультатная) еще до подписания Акта у врача непосредственно, и вторая – через официальный запрос на имя главного врача после получения Акта.
Акт был выдан после двух посещений врача и исследования УЗАС. В Акте не было отражено кожное заболевание в области вен, зуд, рекомендации к плановой операции, посещению дерматолога, эластичному компрессорному белью, ограничению в нагрузках и пр. (все это было в Заключении, на которое в военкомате впоследствии даже не взглянули). Но на врача я не жаловалась, просила лишь выдать Акт с диагнозом в соответствии с классификацией, используемой в документах военкомата.
Ответ получен, диагноз оставлен тем же, и в Ответе было прописано, что так называемый «преходящий» отек, установлен исключительно со слов больного и больной - вдруг – наблюдался утром, днем и вечером.
Акт был передан военкомату, а Ответ клиники нет.
Военному хирургу хватило ровно две минуты, чтобы поставить решение – годен для призыва, не дали даже 6 мес. на операцию. Позиция была очень уверенная – они руководствуются только тем, что отражено в Акте, а именно - степень ХВН должна быть вторая в качестве основания для освобождения от призыва.
Я решусь выложить сюда УЗИ, УЗАС, Акт, Ответ из клиники и Ноги (извините за снимки). Очень хотелось бы услышать от специалистов, как же все таки определяется этот самый «преходящий» отек, который является критерием определения степени заболевания и критерием годности к призыву - его что действительно выставляют «со слов больного» или для этого, может быть, требуется стационарное обследование или какие-то определенные нагрузки, а не два посещения врача по 20 минут, неужели в век современных технологий нет ничего чуть более объективного, чем просто визуальное восприятие врача, а если такие исследования есть, то, как они называются, судя по всему это не УЗИ и не УЗАС. Заранее спасибо.

Если абстрагироваться от эмоций, то по фото и согласно актам действительно можно думать о ХВН I в понимании заинтересованных организаций, да и то под вопросом. В современном понимании ХВН начинается с С3 по СЕАР, чего действительно нет на фото. Другое дело при такой выраженной клинической картине варикозных вен, подтверждённой УЗДС, есть прямые показания к оперативному лечению, а это, как минимум, отсрочка.Если вопрос и с отсрочкой будет вызывать трудности, то можете выполнить операцию и без направления военкомата, тогда отсрочка будет дана автоматически.

На левой ноге на голени на задне-медиальной поверхности - очаги венозной экземы, если я не ошибаюсь. Это класс С4а по СЕАР и, опять же, если не ошибаюсь - степень ХВН II.
На мой взгляд, есть повод обратиться к адвокату, если коллеги продолжают настаивать на своем - и собираются отправить в армию человека, которому явно нужна операция.
Я согласен с Андреем Викторовичем - операция нужна, пребывание в армии с такими венами может обернуться прогрессированием болезни и осложнениями. Вне зависимости от того, как трактовать изменения - операция показана и об этом должна быть запись в медицинских документах. То, что такую запись не делают, и, если верно утверждение автора темы о том, что осмотр утром, днем и вечером проводили, хотя этого не было - не красит коллег, увы.

Здравствуйте, уважаемые специалисты. Подниму еще раз тему вверх. Хочется сказать большое спасибо всем, кто отвечал на мои вопросы здесь, это, несомненно, очень помогло. Особое спасибо за самый первый и два последних поста. На этой неделе мой сын получил военный билет и стал, таким образом, свободен от армии и готов к лечению. Мы выбрали самый топорный способ – выше опубликованные фотографии и страничка из книги «флебология» были приложены к заявлению в вышестоящую военную организацию, где, на основании того же самого Акта, без дополнительных мед. исследований и без предоставления дополнительных мед. справок, была установлена категория годности - В. Справка с альтернативным мнением другого врача, который и незначительный отек на обеих ногах разглядел, и показания к флебэктомии прописал, и степень ХВН достаточную выставил, на тот момент уже была, но не была представлена военному комиссариату по простой смешной причине – и сын про нее забыл в ответственный момент, и я забыла. Посещение юристов, кстати, показало лишь то, что существует еще и третья заинтересованная сторона, там были такие тезисы: «нет диагноза», «198 т.р.», «без гарантий в этот призыв». Всю эту весеннюю призывную компанию я часами сидела в интернете, выискивала то историю вопроса (разные приказы и инструкции советских лет), то судебную практику в эту тему (весьма неоптимистичную), просматривала форумы для призывников, даже пыталась безуспешно мед. аспект хоть как-то понять, разобраться в этой «загадочной» ХВН. Преобладающая эмоция (кроме тех, которые по поводу осознания факта, что сын серьезно болен) - удивление от начала и до конца, в том числе и по каким-то человеческим проявлениям. Еще раз большое спасибо всем, до свидания, наверное, тему можно закрывать.