АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

22 августа 2012 врачом-хирургом мне поставлен диагноз: неокклюзионный ТГВ правой нижней конечности. 8 дней провёл в стационаре. До 28 августа кололи клексан, а затем перевели на ксарелто (10 мг х 1р/день). Также с 22 августа принимаю детралекс по схеме 2 кап. х 2 р/день в течение 2 недель, затем 2 кап. х 1 р/день в течение двух месяцев.
По протоколу УЗИ от 28.08.2012 (при выписке из стационара) верхушка тромба располагается в ПкВ по передней стенке. Данных о флотации не получено. ПкВ не сжимается датчиком, в режиме ЦДК в ней картируются единичные сигналы кровотока. Аналогично - ЗББВ в верхней трети голени; на остальном протяжении она сжимается датчиком; на фоне умеренно эхогенных масс в центре вены картируется кровоток. То же и в ЗББА и медиальных суральных венах: сжимаются датчиком, на фоне умеренно эхогенных пристеночных масс картируется индуцированный кровоток.
НПВ, ОБВ, ГБВ проходимы, просвет гомогенный, полностью сжимаются и прокрашиваются в режиме ЦДК.
03.09.2012 прошёл ещё раз дуплексное сканирование. Результат: БПВ на бедре - 3,8 мм, на голени - 2,4 мм, МПВ - 2,4 мм. Окклюзирующий тромбоз дистального участка подколенной вены с фиксированной головкой тромба; неокклюзирующий тромбоз ЗББВ. Признаков ТЭЛА не выявлено (прошёл КТ).
Анализ крови от 23.08.2012: индекс распределения тромбоцитов (PDW) 11,60 фл; средний объём тромбоцита (MPV) 10,30 фл; соотношение крупных тромбоцитов (P-LCR) 27,5%; тромбокрит (РСТ) 0,23%, тромбиновое время (ТВ) 59,6 сек, активность протромбина по Квику 101,00%, МНО 0,99.
Анализ крови от 03.09.2012: протромбиновый индекс 95,0%, протромбиновое время 13,5 сек, расчёт МНО 1,04, АЧТВ 29,0, фибриноген 2,90 г/л.
Сосудистый хирург помимо указанных выше препаратов рекомендовал принимать:
кардиомагнил 75 мг х 1 р/день (вечером);
Вессел Дуэ Ф 1 табл. х 2 р/день (1 месяц).
ВОПРОС: можно ли принимать эти два препарата вместе с ксарелто?
Заранее благодарен за ответ.
С уважением, Геннадий. 63 года. (Рост 186, вес 96, язвой желудка или ДПК не болел, аллергий, поражений печени и почек нет; имею хронический гастрит, ассоциированный с хеликобактер пилори).

Насколько я знаю, "Ксарелто" в России на сегодняшний день зарегистрировано только для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после проведения крупных ортопедических операций. Назначение вне этих показаний - "off lable", неправомочно, за исключением случаев проведения клинических исследований.
По какой причине Вам назначен именно этот препарат?
В любом случае, комбинация "Ксарелто" с дезагрегантами увеличивает риск геморрагических осложнений не увеличивая эффективность антикоагулянтной терапии. Чем доктор мотивировал добавление "Кардиомагнила?"
Возможные причины назначения "Вессел Дуэ Ф" в такой ситуации даже представить себе не могу. Чем мотивировалось назначение?

Для оценки ситуации в целом нужна подробная информация об обстоятельствах тромбоза. Расскажите своими словами когда, что и как случилось и происходило.

В последние три года я каждое лето совершал дальние туристические поездки на своём автомобиле. Бывали большие перегоны (до 1000 км в день), когда я по многу часов находился за рулём. Нога на педали акселератора, поза статичная. Через два-три часа появлялась лёгкая боль в правой ноге. Начинал ёрзать, меняя её положение, терпел. Так было и в июле этого года. Ничего необычного. В десятых числах августа поехал в другой город (1500 км). Там почувствовал боль в правой лодыжке. А перед этим, в конце июля, у меня приключилась межрёберная невралгия справа. Я подумал, что она и отдаёт в ногу, так как боль была очень похожа на остаточную после мышечной судороги. Да и мышца икроножная, как мне тогда показалось, была напряжена (твёрдая). Дошло до того, что от боли просыпался ночью. Потру правый бок, вроде и нога перестаёт болеть. Принял Найз - успокоилось. Потом опять боли. Стал натирать ногу гелем Найз - не помогает. Обратился к врачу. Оказалось, что не мышца напряжённая, а отёк (я-то только правую ногу обихаживал, а сравнить её с левой не догадался). Оформили в стационар с подозрением на тромбоз глубоких вен, что и подтвердилось при же первом дуплексном сканировании. Как лечили и что назначили - сказано выше. Назначал доцент кафедры хирургии, при этом подчеркнул, что на Ксарелто перешли уже многие ведущие клиники Европы, что препарат эффективен и безопаснее ранее применявшихся. А Кардиомагнил и Вессел Дуэ Ф поверх Ксарелто назначили уже по месту жительства. На основании УЗИ от 03.09.2012 (описание дано выше). Вот такая история.

Фраз про зарубежные клиники - недостаточный аргумент. Я не собираюсь Вас переубеждать или подталкивать к смене терапии - я констатирую факт. Что такое офф-лэйбл назначения посмотрите для справки здесь: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D1% ... 0%B1%D0%BB
Вопрос о предпочтительных препаратах для антикоагуляции при лечении ТГВ на данный момент не решен. В рекомендациях АССР 9 (2012г., дата принятия в печать - октябрь 2011) говорится, что пока средствами выбора являются НМГ и варфарин, однако сделана оговорка о том, что в ходу ряд исследований, которые могут изменить данную позицию. На сегодняшний день, насколько я знаю, ничего крдинально не поменялось и за рубежом, пока варфарин - стандарт антикоагуляции.
Это не чрезмерный консерватизм. Дело в том, что эффективность и безопасность должна оцениваться применительно к определенной группе клинических событий и к определенному режиму приема. То есть, если ксарелто доказал эффективность в профилактике ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава в дозировке 10 мг в день, это не значит, что в такой же дозе он будет эффективен в лечении острого тромбоза глубоких вен вне истории с ортопедической операции. К слову, в исследовании 3 фазы EINSTEIN при ТГВ ривароксабан в первые 3 недели назначался в дозе 15мг 2 раза в сутки (всего 30 мг в сутки), а потом - 20 мг 1 раз в сутки.
Так что достаточна ли Ваша дозировка применительно к Вашей истории в плане эффективности - никому попросту неизвестно.


По существу вопроса: на мой взгляд добавки из аспирина и вессел-дуэ категорически не нужны. Оринтировочный срок антикоагуляции - 3 месяца от эпизода тромбоза. Обратите внимание на наличие отека и компрессионную терапию.

Спасибо за подробную консультацию.

Уважаемый Евгений, здравствуйте!
Возникла необходимость обратиться к Вам ещё раз.
Я со своим ТГВ принимаю ксарелто в дозировке 20 мг 1 раз в сутки с 09.10.12
(перед этим 21 день пил по 15 мг 2 раза в сутки).
Трёхмесячный курс приёма 20-миллиграмовой дозировки заканчивается 10.01.13.
Но у меня обнаружен хеликобактер пилори +++.
Гастроэнтеролог назначил 14-дневный курс терапии:
омепразол 20 мг 2 раза в день,
амоксицилин 500 мг 4 раза в день,
кларитромицин 500 мг 2 раза в день,
Де нол 120 мг 4 раза в день.
Допустимо ли применение сочетания этих препаратов с учётом приёма ксарелто?
Или лучше отложить лечение до завешения курса ксарелто?

С уважением, Геннадий.

Выложите отсканированные заключения сосудистого хирурга и гастроэнтеролога.

У меня есть результаты обследования желудка, а назначение гастроэнтеролога записано в медицинской карточке (в поликлинике), мне дали только листок с названиями лекарств и дозировкой. Заключение сосудистого хирурга я описал в обращении к Вам от 06.09.12, как и его назначения: Вессел Дуо Ф и кардиомагнил поверх ксарелто (их я не принимаю, принимаю только ксарелто).
Вот что показало обследование от 03.09.2012 (больше я не обследовался): БПВ на бедре - 3,8 мм, на голени - 2,4 мм, МПВ - 2,4 мм. Окклюзирующий тромбоз дистального участка подколенной вены с фиксированной головкой тромба; неокклюзирующий тромбоз ЗББВ. Признаков ТЭЛА не выявлено (прошёл КТ).
Анализ крови от 23.08.2012: индекс распределения тромбоцитов (PDW) 11,60 фл; средний объём тромбоцита (MPV) 10,30 фл; соотношение крупных тромбоцитов (P-LCR) 27,5%; тромбокрит (РСТ) 0,23%, тромбиновое время (ТВ) 59,6 сек, активность протромбина по Квику 101,00%, МНО 0,99.
Анализ крови от 03.09.2012: протромбиновый индекс 95,0%, протромбиновое время 13,5 сек, расчёт МНО 1,04, АЧТВ 29,0, фибриноген 2,90 г/л.
А вот что дало обследование желудка:

А я так надеялся на ответ...

Так, собственно, вопрос не прозвучал...

Да нет, вопрос был
только, на мой взгляд, сама его постановка бессмысленна. Ведется off-lable антикоагуляция, целесообразность ее нам неизвестна, пациент сам себе решает что принимать, что не принимать - участвовать в такой истории заочными советами нельзя. Есть очные доктора, предлагаю детали лечения обсуждать с ними.

То, что пациенту назначен именно ксарелто , а не варфарин или прадакса - это не его выбор, а назначения врача.
В принципе, пациентом озвучены два вопроса. Первый - можно ли принимать ксарелто с Вессел Дуэ Ф и кардиомагнилом?
Второй - необходимо-ли продолжать прием ксарелто при приеме препаратов назначенных гастроэнтерологом.
На мой взгляд, и в этом я согласен с Евгением, прием Вессел Дуэ Ф не совсем оправдан, а прием кардиомагнила думаю нужно отменять (опять же из соображений лечения патологии желудочно-кишечного тракта). И еще - прием ксарелто отменять нельзя.
Единственно у меня возник следующий вопрос - почему 20 мг а не 10 мг.? Из всего вышесказанного - смысл заочной консультации значительно девальвируется.

Уважаемый Игорь Владимирович, не имея не то что полноты информации, а вообще не имея информации, давать такие императивные рекомендации, на мой взгляд, нельзя. Что значит - прием ксарелто отменять нельзя? Почему? Стандартно рекомендованный срок антикоагуляции подходит к концу. Обстоятельств течения заболевания мы не знаем. Например - были эпизоды макрогематурии, у пациента неконтролируемая артериальная гипертензия.
Оснований назначения аспирина мы не знаем. Оснований назначения собственно ксарелто - тоже. Надеюсь, все посмотрели, что такое off-lable назначение.

Глубокоуважаемый Евгений Аркадьевич! Отменять нельзя именно потому, что срок терапии именно подходит к концу, а не подошел уже и именно потому, что больше никаких антикоагулянтов пациент не принимает. А по поводу дозировки я как раз и спросил, почему и кто назначил 20 мг.? То, что ксарелто не разрешен в данной ситуации - не вина пациента, и если уж врач взял на себя ответственность назначить данный препарат и пациент его принимает, это лучше чем ничего.

Глубокоуважаемый Игорь Владимирович! Да неизвестно, можно ли отменять. Может быть даже нужно! Мы просто не имеем необходимой информации для каких-либо советов вообще, на мой взгляд. Максимум - общее информирование.
Лично меня доза ксарелто не интересует, так как по предложенным показаниям вообще неизвестна эффективная и безопасная доза препарата.
Попробую выразить свою позицию немного иначе - в данной ситуации неизвестно, ксарелто лучше чем ничего, или хуже. Я не оспариваю право доктора очно решать как быть в конкретной ситуации - мне казалось, что я ясно дал это понять. Именно поэтому и советую топикстартеру за разьяснениями обращаться к очному врачу.