АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Коллега, варикозная болезнь - это варикозное расширение подкожных вен. Ретикулярныйй варикоз - это не варикозная болезнь, его наличие при наличии косметических жалоб - это показание к склеротерапии, ни к чему более. В данной ситуации болезни нет, поскольку рефлюкс - не болезнь, он может реализоваться в варикоз, а может не реализоваться. Ни вы, ни я, как бы наши сердца не чуяли, не знаем, будет болезнь или не будет. На каком основании вы можете предложить пациентке термооблитерацию? Нигде, ни в книжках, ни в статьях, ни в каких рекомендациях вы не найдете советов выполнять что-то хирургическое при наличии только рефлюкса. Более того, выполнив хирургическое вмешательство в данном случае, вы можете теоретически стать объектом судебного преследования - вы прооперировали здорового человека. Тем более, рефлюкс до 1 сек, который вы описываете - это вообще вещь весьма спорная. Мое личное мнение, что это вообще крайний субъективизм и преувеличение. Рекомендации американского венозного форума 2011 г. советуют не считать это рефлюксом.


Да-да ))) 97%, наверное ))) А уж оперируя здоровых людей, можно вообще достигать невообразимых по эффективности результатов

Я с Вами согласен на 100%, я всегда так и делал пока работал 5 лет в Военно-медицинской академии, но сейчас я переехал в Баку и работаю в частной клинике. Здесь есть свои особенности: 1. Жесткая конкуренция. 2. Неинформативность пациентов. Все хотят вылечиться быстро, и что самое главное, чтобы этого больше никогда не было. Теперь в данном случае: Вот сделал я ей склерозируюшую терапию. Сеанс стотит 120 евро. Ну ей там примерно 2-3 сеанса. Заплатила она 360 евро. Каковы шансы что у нее разовьется варикозная болезнь. Согласитесь, что, учитывая вышеописанное, шансы более чем высокие. Как думаете вернется ли она ко мне опять?. Думаю нет! А логика будет такова: Заплатила деньги, а вены появились опять. Пойдет к другому врачу. Там ее уже прооперируют и все будет ок. В итоге -негативное впечатление о первом враче. Теперь я думаю, а что мне мешало выполнить термооблитерацию. Отеки, синдром "усталых ног" был, ретикулярный варикоз был. Рефлюк 1,1 сек тоже был (все таки везде пишут до 0,5), анамнез отягощенный.
Варикозная болезнь это варикозно расширенные притоки. Так и есть. Но есть и другое. Учитывая усовершенствование ультразвуковых аппаратов, а также то что, хирурги сейчас сами делают сканирование, частота ранней диагностики варикозной болезни увеличилась. И все -таки наличие патологического рефлюкса, в описанном мною случае, по моим наблюдениям, скорее приведет к прогрессированию заболевание а не к регрессу. Кроме того, оперируя варикозную болезнь, мы все таки в первую очередь оперируем рефлюкс. И именно прооперировав рефлюкс, пациенты ощущают себя лучше и видят разницу до и после. Одно дело пациент жалуется на косметические неудобства, другое - на преходящие отеки и боли в ногах.
У моего учителя была своя тактика лечение варикозной болезни. Сначала выполнялась операция Троянова (кроме приустьевой перевязки, выполнялась перевязка БПВ в нижней трети бедра), далее склеризирующая терапия варикозно измененных притоков. Так вот, практически все пациенты ощущали улучшения в ноге уже после операции, точнее после устранения рефлюкса.

Вроде бы по Американскому венозному форуму патологический рефлюкс считается рефлюкс в БПВ более 0,5 сек. или я что-то не так перевел?

The Committee recommends 500 ms as the cutoff value for saphenous, tibial, deep femoral, and perforating vein incompetence, and 1 second for femoral and popliteal vein incompetence.

The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S.

Рефлюкс 0,5 или 1,0 сек. не столь важно. Нельзя опираться только на рефлюкс в отрыве от общей клинической картины. Тут конечно необходимо самостоятельное принятие решения основанное на УЗ- картине и др. Подход - "варикозная болезнь - только вариксы и трансформированные притоки" я считаю не совсем правильным. Гемодинамически значимый рефлюкс при отсутствии трансформированных притоков - не редкое явление и требует своевременной коррекции. Понятно, что профилактировать варикозную болезнь нельзя, но отсрочить на более поздний срок следующий визит пациента в Вам (или в худшем случае не к Вам) нужно.
А если пациентка вообще решит не приходить больше к флебологу, уедет в аул и через 5 лет появится трофика со всеми вытекающими последствиями

Да, прошу прощения, за неточность. Тем не менее, остаюсь при своем - рефлюкс такой короткой продолжительности не имеет самостоятельного клинического значения и уж точно его не следует рассматривать как повод для инвазивного вмешательства у пациентов с отсутствием варикоза.

В принципе ваши рассуждения мне понятны, но, как мне кажется здесь есть один подвох. Возможно, вы выиграете что-то в ближайшей перспективе, но в долгосрочной перспективе, несомненно, проиграете. Т.е., если вы планируете остаться во флебологии надолго и приобрести авторитет среди пациентов и коллег на долгие годы - лучше избегайте таких действий. То, как вы рассуждаете об этом случае, явно показывает, что во главу угла рассуждений, пусть даже и подсознательно, поставлено не достижение клинического результата, а забота о материальном. Забота о материальном важна, но стремление к сиюминутной выгоде приводит часто к большим потерям на больших промежутках времени.


Опять же вынужден просить извинения за занудство, но, такой исходный посыл в корне неверен. Мы оперируем не рефлюк и не болезнь, мы оперируем не ногу с трубками - мы оперируем больного. Те, кто оперирует рефлюкс - их можно назвать операторами, манипуляторами, техническими специалистами, но можно ли их назвать врачами?

Ну, и еще момент - представьте себе, что эта пациентка - ваша жена, или сестра? Вы им сделаете РЧО при таких исходных данных?


Игорь Владимирович, какие ссылки вы готовы привести в обоснование такой позиции? Где можно прочитать о том, что своевременная коррекция рефлюкса у пациента без варикоза принесет ему пользу? Исследования, консенсусы, где?

Наверное под гемодинамически значимым рефлюксом имеется в виду стволовой сброс, приносящий уже признаки ХВН, варикозных притоков может действительно при этом и не быть, такое встречается, правда не часто .

Доктор Агаев, а Вы уверены, что после того как Вы выполните этой пациентке РЧА, она заметит разницу? И где уверенность в том, что в дальнейшей ее жизни не появится варикозная трансформация в другом бассейне? Допустим, избавите Вы ее от БПВ и МПВ, а лет через 5 у нее несафенный варикроз возникнет на той же ноге, который визуально будет куда ярче выражен, чем рефлюкс в стволе. Как Вы ей объясните это? Вы же профилактировали варикозную болезнь, а она вновь появилась. Думаю, что таким образом Вы быстрее потеряете ее из числа Ваших пациентов, чем выбрав выжидательную тактику.

Навскидку сейчас точно не вспомню, но такие работы есть (нужно покопаться). Например СПС рефлюкс, рефлюкс в Малой подкожной вене, сопровождающийся клиническими проявлениями без видимых глазу проявлений.

Я вот с такими работами незнаком и даже могу сказать, что ничего подобного никогда не видел ))) Но, раз уж вы сказали А, то надо сказать и Б - покопаетесь?

Попробую в ближайшее время

Я кажется не об этом написал, а о том, что не только наличие вариксов и трансформированных вен является показанием для коррекции. Так мы вернемся в недалекое прошлое, когда врач на приеме говорил разглядывая ретикулярные вены - ".... это все мелочи, погуляйте 5-7 лет и мы вам сделаем хорошую операцию......". Ретикулярные вены при наличии сброса по магистрали БПВ и МПВ - это ли не показание для коррекции Другой вопрос 0,5 или 1,0 сек - кто считал, как и в каком положении (значимый рефлюкс или нет). Вариантов рефлюкса множество.
Игорь Анатольевич, и можно несколько встречных вопросов - Что Вы понимаете под пользой для пациента? Польза сейчас или потом? Или польза на всю жизнь?

Игорь Анатольевич, материальная составляющая здесь не причем, правда. Сильно в деньгах я не нуждаюсь (определенные семейные обстоятельства). А именно как Вы и сказали, меня волнует моя репутация. А у нас хорошая репутация у того у кого процент рецидивов после лечения меньше.




В этом я с Вами полностью согласен.
Мы оперирурием больного. А с какими жалобами к нам пришел больной? Если с жалобами на косметический дискомфорт - один подход. А если с жалобами на отеки, боли в ногах, повышенная утомляемость ног + ретикулярный варикоз, + отягощенный анамнез + УЗИ картина,то здесь, как мне кажется. стоит задуматься

В Москве было также лет 15-20 назад. При этом частота рецидивов - вещь достаточно постоянная и рецидивы есть и будут у всех флебологов/хирургов всегда. В свое время и здесь рецидив считался чем-то постыдным для специалиста, поэтому все гордо заявляли, что у мня-то, дескать, рецидивов нет, а на самом деле их стыдливо прятали. Сейчас эти времена ушли - восторжествовал взвешенный подход к данной проблеме. Вам нужно и в Баку менять ситуацию - и больных и коллег нужно разубеждать в том, что оценивать работу нужно только по такому показателю. Рецидив рецидиву рознь - одно дело плохо разработанное и проведенное лечение, за это можно упрекать. Но при этом нужно четко понимать всем - и больным и врачам - даже идеально разработанное и проведенное лечение не гарантирует от рецидива, который в этом случае будет составлять 20-30%.


В описанной вами ситуации ретикулярный варикоз вообще нужно выделить особняком и в сторону. Он не имеет никакого отношения к варикозной болезни и никак не связан с рефлюксом по БПВ - что есть рефлюкс, что его не будет, на рецидив ретикулярного варикоза это никак не повлияет. Кстати, с данной пациенткой в таком случае, при такой системе координат в оценке репутации, луше вообще не связываться - сделаете вы ей РЧО, не сделаете - рецидив ретикулярного варикоза будет стопроцентно.
Ну и относительно синдрома усталых ног и отеков - эти сипмтомы только на одной ноге? На второй ничего не беспокоит пациентку?

И, кстати, как насчет моего вопроса о том, чтобы вы сделали, если бы эта пациентка была вашей ближайшей родственницей? ))))


А что еще является? И где можно прочитать о том, что
Игорь Владимирович, польза для больного, как вы знаете, вещь очень многогранная и в каждом конкретном случае она может заключаться в совершенно разных вещах. Но коррекция рефлюкса - это разве синоним пользы для больного? В контексте данного обсуждения с точки зрения, которой я оппонирую, ведь что получается - нашли рефлюкс, решили, что он приведет к варикозу, сделали РЧО - вот и польза больному. Вот я и хочу узнать - какие есть доказательства того, что коррекция рефлюкса при отсутствии варикоза принесет пользу больному)))

Глубокоуважаемы Игорь Анатольевич! Мы с Вами знаем, что не только сам по себе рефлюкс ведет к варикозному расширению вен и этому есть множество подтверждающих работ. В медлайне они есть (я на каникулах попробую вытащить что-то из прошлого) Начиная с 2000 года, приблизительно с начала Эдинбургского исследования, появлялись работы ставящие зависимость клинических проявлений от рефлюкса и его продолжительности, а так же от индекса массы тела, характера нагрузок и собственно работы мышечной помпы. Наверняка Вы с ними знакомы.

Игорь Владимирович, я знаком с данными программы СПЕКТР, в которую вошли и ваши пациенты. Так вот, факторами риска прогрессирования заболевания и появления ХВН являются лишь продолжительность заболевания, избыточный вес и ожирение и работа в ортостазе. Это пока неопубликовано, но скоро выйдет в печати )))
Но опять же не в этом дело. Это не те ссылки ))) Нам (вернее, вам ) нужно подтверждение того, что устранение рефлюкса - это польза для пациента без варикоза.