АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Конечно 100 % результата добиться не возможно, но резко снизить процент рецидивов за счет правильно выбранной тактики и правильного исполнение думаю можно.




Дело в том, что у нас пациенты, имеющие отеки на ногах почему то сразу в первую очередь думают про проблемы с сосудами, а когда у них и ретикулярный варикоз (даже в некоторых случаях просто телеангиоэктазии) они почти уверены что это у них от вен. Поэтому они и обращаются к сосудистому хирургу. Поэтому жалобы обычно выглядят так: "Доктор, у меня болят ноги, отекают к вечеру, быстро устают, да еще вот и вены вышли на ногах". То есть они обычно хотят чтобы и вены исчезли и симптоматика ушла. Я конечно не за то чтобы оперировать здоровые вены, поверьте. Просто в данной вышеописанной ситуации, учитывая данные УЗИ, сказать что у нее все в порядке с венами я не могу.

На второй ноге симптомы то же имеются, кроме того что ретикулярного варикоза там нет. Как говорила пациентка "Ноги у нее отекают обе, но болит и вены вылезли у нее на правой" К сожелению, левую ногу на УЗИ я не смотрел. Хотя учитывая нашу дискуссию было б интересно.



Если писать коротко то склерозирование. Но причина в другом. Честно говоря, хоть РЧО методика неплохая и я ее выполняю, я еще не 100 % в ней уверен, в плане рецидивов и отдаленных результатов, точнее их нет. Все таки открытая операция имеет более чем 100 летнию историю, а выполнять открытую операцию своей супруге, допустим, мне не очень хочется. Но если бы я был уверен, что РЧО показывает результаты не хуже, чем открытая операция тогда однозначно выполнил бы РЧО и дальше склеро. Потому что, слушать от своей жены каждый вечер по поводу того, что у нее отекают ноги и растут вены, не очень хочется. А еще не дай Бог окажется знакомый флеболог постарше и по опытнее, который, потом выполнив УЗИ скажет: "да Вам оперироваться надо, тут уже вообще дальше некуда. Муж флеболог, а варикоз у жены пропустил.

Подводя итог хочется сказать: Раньше все было легче. Поставил пациента, посмотрел, есть притоки, пропальпировал БПВ в паху, попросил пациента покашлять, почувствовал рефлюкс, все на операцию. Для подтверждения отправил на УЗИ. Там конечно уже Grade 4 и все. Не часто ко мне приходили ответы радиологов о том что у больного рефлюкс допустим 0,7 сек или 1,1 сек. Было. но не часто. А сейчас? Сам смотришь, пристально. Поставишь больного, потом положишь, если не уверен еще раз, вот эти и рефлюксы получаешь. Кстати я согласен ,что они не всегда гемодинамически значимые. Я имею в виду не всегда пациенты жалуются на что либо. Но в данном случае есть не один фактор, а несколько. Отеки у нее я также склонен связывать с наличием рефлюкса. Молодая, масса тела не большая, с другими системами проблем нет.

Собственно говоря, все. Дискуссию можно заканчивать. Можете писать коротко, можете писать длинно ))) Можете всякие разные причины подводить ))) Это уже не важно. Относитесь к пациентам как близким людям - и они вам ответят тем же. Предлагайте больным то, что сделали бы своим близким, или самому себе ))) Вот и весь секрет.

Дискуссию и правда, надо сворачивать ))), т.к. ветка в принципе о другом. Тема многранная, очень интересная. Она периодически возникает на форуме, а значит однозначного решения, конечно же нет. Все определяется индивидуально и на тактику лечения в конкретном случае может оказать влияние что угодно, например, климатические условия в вашем замечательном городе )))
Было очень приятно с вами побеседовать. Надеюсь вы у нас на форуме останетесь? )))

Взаимно. Обязательно. Вообще ОГРОМНОЕ СПАСИБО этому форуму. Очень много полезного он мне дал.

Спасибо А.А. Агаев, действительно интересная и злободневная тема. Из последнего на пабмеде:
Telangiectasia and venous reflux in the Edinburgh Vein Study.
Ruckley CV, Allan PL, Evans CJ, Lee AJ, Fowkes FG.

Здравствуйте! Вчера пришла пациентка с жалобами на телеангиоэктазии на обеих ногах, и с вопросом о том, что могут ли эти телеангилэктазии представлять опасность для ее здоровья. Других жалоб у нее не было, ноги говорит не отекают и не болят, По УЗДАС вена справа диаметром у СФС 6 мм, рефлюкс около 0,6 с, слева у СФС 6,6 мм, в нижней трети бедра 5 мм, рефлюкс 1,6 сек. На обеих ногах в большом количестве телеангиоэктазии, на правой всего 1 расширенный приток на голени, на левой только телеангиоэктазии. При дальнейшем разговоре пациентка сказала, что все таки, после работы (работает учительницей),ноги у нее устают и болят, но не сильно. Учитывая отсутствие у нее явных жалоб, я назначил ей компрессионный трикотаж 2 ст. компрессии, детралекс 1т 2 р/д (если ноги будут болеть или отекать) и раз в 6 месяцев выполнение УЗДАС. Ее состояние ей объяснил и сказал, что риск развития ВБ у нее высок и если б у нее были жалобы и отеки на левой ноге, я бы предложи ей операцию. Склерозировать телеангиоэктазии и приток она не хочет, лишь хотела узнать "не будут ли там тромбы и не опасно ли это" Я это пишу к тому, что в отличие от первой пациентки, учитывая то, что ее вроде ничего не беспокоит, я не стал ей предлагать операцию.

Кстати, таких пациенток очень много - узнав, что угрозы здоровью нет, многие предпочитают наблюдаться, а не устранять косметический дефект. Тут главное - чтобы они в результате все же наблюдались, а не через лет 15 пришли )))

Доброго времени суток))) доктор если вам не сложно, отследите данную больную, и в последствии расскажите нам конечный результат))) ну так интереса ради, чем закончится эта история, через какой период времени вы все же решите ее оперировать, а может и все так пройдет))) очень интересно ))) держите нас в курсе))) ждем следующей записи через 6 месяцев???!!!))))
Честно говоря, пока, наверное , я больше склонен, к операции облитерировать БПВ, а через пару месяцев наводить красоту склеротерапией ретикуляров )))
Начал бы справойножки))
А через полгода, я думаю, и очередь левой ножки подошла бы
Предлагаю не начинать приятные дискуссии по по поводу выбранной мной тактики)))
Так как с недавних пор, интереса ради, я тоже выбрал ожидательную тактику )))
Посмотрим что получится)))

Однако.....Как интересно и далеко ушли от первоначального вопроса.....)))))
Интересные статьи о гистологических исследованиях все еще актуальны)))))))

Очень интересно. Вы связываете наличие телангиэктазов с рефлюксом по БПВ? Рефлюкс на бедре, максимум - до проксимальной трети голени, и телангиэктазы именно в этой зоне, в этом бассейне? Где признаки болезни? Можно предположить, что человек с этими рефлюксами проживет свою жизнь, а собственно варикозная болезнь так и не появится?

Можно узнать, как Вы оценивали риск развития варикозной болезни? Что конкретно лежит в основе Вашей оценки этого риска? Знакомы ли Вы с результатми эпидемиологических исследований последнего десятилетия?
Последний вопрос. Рефлюкс - Вы еще сомневаетесь в необходимости операции (что мне лично очень симпатично). Но рефлюкс + отек - Вы готовы предложить операцию. Отек - это специфичный симптом? Вы хотите сказать, что после операции пациентка избавится от отеков и других недомоганий? Можно услышать Ваш анализ этих недомоганий и Вашу оценку отношения их к болезням вен вообще и к изменениям в венах у данной пациентки?


Простите за нескромность, а предложенные по ссылкам Вы уже изучили? Можно услышать от Вас короткий критический экскурс по работам с морфологией? Тогда у нас будет предмет для действительно интересной дискуссии.
Как пример. На форуме появился доктор с вопросом о ВееселДуэФ. После некоторой рекогносцировки он провел великолепный анализ публикаций по препарату, после которого и у него вопросы пропали, и нам всем многие темные стороны стали ясны. За Вас никто не будет проводить анализ данных по конкретной теме. Обсудить детали, спорные моменты - всегда пожалуйста.
Пока впечатление, что Вы переоцениваете роль морфологии в клинической практике.

Здравствуйте.

Здравствуйте! Я ОДНОЗНАЧНО не связываю наличие телеангиоэктазов с рефлюксом по БПВ, хотя и не исключаю. Может быть рефлюкс по БПВ а может и нет. Чаще всего я связываю наличие телеангиоэктазов с изменением гормонального фона у женщины, будь то беременность либо прием гормональных препаратов, либо еще чего. Телеангиоэктазы есть и в этой зоне и в других тоже. Предположить, что человек с этим проживет можно, поэтому я и не предлагал ей операции. Потому что я не увидел что ее это сильно беспокоит. Только после наводящих вопросов она сказал мне, что все таки да, после работы ноги устаю и болят. После разговора с пациенткой у меня сложилось ощущение, что небольшие отеки у нее тоже бывают, просто она не обращала на это внимание. Таких пациентов кстати очень много. НО если бы она ко мне пришла с жалобами на отеки и боли в ногах, и что именно это ее мучает, тогда другое дело. Я всегда стараюсь исходить из жалоб пациента, отчего они хотят избавиться.


К факторам риска развития варикозной болезни я отношу: генетическая предрасположенность, пол, возраст, повышенная масса тела, образ жизни, ну и наличие рефлюкса по БПВ или МПВ.
Конечно же я знаком с результатами эпидемиологических исследований последнего десятилетия (почему-то сейчас я почувствовал себя студентом, сдающий экзамен ))))))))))))), может и не все из самого последнего, но предпоследнего наверно да.
Наиболее импонирует исследование, которое провели немцы (вообще люблю немцев. у них всегда все четко).Так вот исследование Bochum 1-4 (1982-2001) включало первоначально 741. Все исследование разделено на 4 периода. Исследовали людей, начиная с 10 летнего возраста. К ВО-4 осталось 136 человека, возраст которых достиг 31 года. Так вот из 18 обнаруженных безсимптомных рефлюксов по БПВ варикозно расширенные притоки развились у 15!!. причем в 30 процентов случаев данные притоки развились в первые 4 года после обнаружения рефлюкса. Поэтому наличие рефлюкса по БПВ я считаю не маловажным фактором.



Наверно повторюсь, но все же. Я исхожу из жалоб пациента. Раз человек ко мне пришел, значит его что то беспокоит. И уходя от меня его в первую очередь будет волновать вопрос: избавился ли он от того, от чего мучился? Теперь относительно этой пациентки. Даже если у нее были б отеки, рефлюкс и телеангиоэктазы, я бы не потащил бы ее на операцию. Потому что ее это мало волнует. Единственное что ее волновало это то, что могут ли представлять опасность эти телеангиоэктазии. После того как я сказал нет, она решила наблюдаться. Конечно я объяснил ей ее ситуацию. Но на операцию бы не потащил. Но другое дело если, она пришла бы ко мне с жалобами. Если пациентку мучает боли в ногах, быстрая их утомляемость, отек. При этом у нее обнаруживается патологический рефлюкс до 2 сек., но извините при этом я не нашел 1 видимого варикозного притока. Почему я не могу предложить ей термооблитерацию БПВ? Ждать пока у нее появиться 1 варикозный приточек и все? тогда уже можно?Вот о чем я думаю. Кстати не все варикозно измененные притоки пальпируются и сразу видны.

Я в целом с Вами согласен, но безусловным признаком варикозной болезни могу считать только собственно варикозные притоки. Если они плохо видны глазу - их видно на УЗИ. Наличие отеков и жалоб при наличии рефлюкса вовсе не показывает связь между этими явлениями, поэтому рефлюкс + отек (жалобы) в моем понимании не есть показание к ликвидации этого рефлюкса.
Хочу заметить, что понятие "патологический" в отношении рефлюкса весьма условно. Регулярно вижу бессимптомные рефлюксы по сафенным венам продолжительностью более 0,5 сек с низкой амплитудой, которые ну никак не могу трактовать как патологические.
Очень заинтересовало упомянутое Вами продольное исследование Bochum study, однако полного текста пока не нашел. Если он у Вас есть - поделитесь, пожалуйста.
Взамен предлагаю ссылку на обзор исследований по естественному развитию заболеваний вен: http://www.phlebolymphology.org/2012/09 ... l-studies/
В нем Bochum study упоминается, но ссылка дается только на "сателлитное" исследование с анализом "погруппы" по динамике результатов плетизмографии. В Пабмеде находится еще две публикации по этому исследованию (посему-то на французском во французском издании):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1302326
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2093907

Аналогично

Целиком и полностью соглашаюсь со всем, что пишет Евгений Аркадьевич по данному вопросу.


Тут ответ прост до чрезвычайности )))) Потому что нет такой болезни "рефлюкс по БПВ", есть "варикозная болезнь" - если вы не нашли ни одного варикозного притока, то говорить о варикозной болезни преждевременно. Операция при рефлюксе без варикоза - суть превышение показаний,вмешательство у здорового человека.

В то же время, я отдаю себе отчет, что есть случаи, скажем так стволового-стволового варикоза, когда почти и нет варикоза в притоках, а ствол заметно расширен и по нему течет сверху аж до стопы - но это редкость, почти казуистика, на мой взгляд и опыт.

СПАСИБО всем за участие в дискуссии и комментарии к моим сообщениям, так как думаю, что именно в дискуссиях рождается истина. На самом деле я весьма консервативен и придерживаюсь той тактики, о которой пишет Евгений Аркадьевич и Игорь Анатольевич. Но не смотря на это, есть вопросы и сомнения которые меня волнуют.
А теперь по существу.

Вопрос: Если видимых варикозных притоков нет, но просканировав ногу, я нахожу варикозный приток (может и не совсем большой, но змеевидный), который не пальпируется в силу ряда анатомических причин, плюс симптомы, плюс рефлюкс. Могу ли я предложить операцию?




Про низкоамплитудные рефлюксы я даже и не говорю и патологическим их не считаю. Кстати на снимке, который я вложил заметьте рефлюкс не низкоамплитудный.



Спасибо за ссылку. Полный текст Bochum study http://www.google.az/url?sa=t&rct=j&q=& ... 0187,d.d2k