АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги, добрый вечер! Очень нужен Ваш совет. Я амбулаторный хирург рядовой городской поликлиники. Под мое наблюдение попала больная 1936г.р. с закрытым подвертельным переломом бедренной кости от ноября 2013года. До последнего времени больная находилась на строгом постельном режиме, рекомендациями травматологов о приеме Прадаксы пренебрегла, принимала только ТромбоАсс, компрессии на нижних конечностях не было. Естественно развился илеофеморальный тромбоз, по поводу которого меня и вызвали на дом. Давность тромбоза на момент осмотра - около двух недель. Здесь возник первый вопрос - о необходимости госпитализации в хирургический стационар. В данной ситуации это связано с большими техническими трудностями и учитывая срок тромбоза и сопутствующую патологию я не была уверена, что данную больную госпитализируют, хотя острый период и не прошел (уже сталкивалась с такими моментами). В конечном итоге больная так и осталась дома. На данный момент тромбозу более 4 недель. Вопрос по лечению и профилактике рецидива. При первом осмотре был назначен Ксарелто по 15мг 2 раза в день на фоне приема которого, со слов пациентки, появились кровянистые выделения из сигмостомы ( прооперирована около 15 лет назад по поводу "заболевания" толстой кишки), ксарелто принимать прекратила, вернулась к ТромбоАссу. Как быть? Ведь в качестве профилактике и лечения тромбоза аспирин - это не серьезно. Пробовать Ксарелто в меньшей дозировке? Или начать прием НМГ? Пока больная вместе с ТромбоАссом получает детралекс, начала бинтовать свои н/конечности, начала активизироваться.

Светлана, а попробуйте назначить ривароксабан по 20 мг 1 раз - тем более, что по срокам самое оно.

Поддерживаю. А если и такой вариант будет по каким-то причинам неприемлем - то аспирин 100 мг/сутки. Хуже, чем антикоагуляция, но лучше, чем ничего.

Коллега, а на чём основана постановка диагноза?

Большое спасибо за ответы. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, жалоб больной и клинических проявлений заболевания (отек конечности до уровня паховой складки, не распространяющийся на стопу, отек передней брюшной стенки в левой подвздошной области). Никаких дополнительных инструментальных исследований не проводилось из-за нахождения больной дома.

В таком случае диагноз до конца не верифицирван, но тактически Ваши действия правильны.

А почему перелом не оперируют?

Не оперируют из-за "преклонного возраста и сопутствующей патологии" (перенесла острое нарушение мозгового кровообращения за 2 недели до перелома;ИБС, коронарокардиосклероз, сахарный диабет 2 типа).

На выбор тактики могут влиять различные факторы, которые нам заочно не оценить. Если инсульт был геморрагическим - антикоагуляция скорее всего противопоказана. Если ишемический или эмболический - наоборот. И т.д.

Спасибо! Я на это даже внимание не обратила. В этом случае инсульт ишемический. Так что с этой стороны противопоказаний нет. Наконец-то получила результаты коагулограммы. РФМК - результат отрицательный. На сколько можно доверять этому показателю? В лечении больной пока ничего не изменяла.

Вы так ждали коагулограмму?
Этот показатель не имеет значения в определении тактики. При принятии решения о проведении/продлении антикоагуляции Вы взвешиваете риск кровотечения на фоне проведения терапии и риск ВТЭО при ее непроведении и выбираете "менее смертельный" для пациента путь.
Если расценивать ситуацию как спровоцированный проксимальный тромбоз, то наиболее определенно рекомендуемый срок антикоагуляции - 3 мес.
Все, что за этим сроком - требует индивидуальной оценки риск/польза продолжения антикоагуляции. Вместе с тем, индивидуальная оценка - дело очень и очень приблизительное. При работе "в поле" вполне достаточно ориентироваться на существующие рекомендации (наши или буржуйские). Не зря же их умные люди пишут.
А в рекомендациях в общем и целом при проксимальных спровоцированных тромбозах вне зависимости от провоцирующего фактора после этого срока рекомендуется отмена антикоагуляции с доказательной базой разной силы.

Чисто для информации:
1. Из возможно влияющих факторов рецидива ВТЭО: возраст (78 лет?), рост, вес (оценить ИМТ). Наличие "резидуальных" тромботических масс и уровень Д-димера на таком сроке не актуальны. Больше ничего существенного по современным лит. данным к факторам риска рецидива ВТЭО, насколько я понимаю, не относится.
2. Наиболее часто относимые к фактором риска геморрагических осложнений: возраст, женский пол, сахарный диабет, наличие онкологического заболевания, артериальная гипертензия (АД систолическое >180, диастолическое >100 мм.рт.ст.), острый или хронический алкоголизм, нарушение функции печени, выраженная патология почек (креатинин > 200 мкмоль/л), повышение уровня креатинина, анемия, низкая комплаентность пациента, внутричерепное кровоизлияние, наличие заболеваний с высоким риском кровотечения (пептическая язва желудка) нарушения гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопения), прием некоторых препаратов (аспирин, НПВС, дезагреганты, антибиотики, амиодарон, статины, фибраты) и т.п.

Если что-то из списка есть - может повлиять на решение, но по итогу проводить или нет - решать Вам, и на месте это виднее.