АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте!

Обо мне:

Мне 22 года, женщина, рост 168-169 см, вес 65-66 кг.
Вредные привычки: иногда курю (не каждый день и 1-2 сигареты) и немного выпиваю (по праздникам).
Установленных хронических заболеваний нет. До заболевания никакие лекарства на постоянной основе не употребляла.
Беременностей пока не было.
У матери в возрасте 60 лет случилась ТЭЛА.


30.12.2014 попала в больницу с илеофеморальным флеботромбозом слева.
Тромбоз был спровоцирован приемом КОК в течении 2 месяцев по назначению гинеколога, в связи с функцинальной кистой яичника, которая уже прошла к моменту тромбоза.
Терапия в больнице 10 дней Фраксипарин инъекции в живот + варфарин, в день выписки переход на Ксарелто 15+15 мг 3 недели, а сейчас принимаю Ксарелто 20 мг. А так же назначили 1 мг фолиевой кислоты в день.
Ношу компрессионный чулок фирмы Bauerfeind 2 класса компрессии на больную ногу.

После больницы наблюдаюсь амбулаторно у хирурга общей практики, но у нее есть опыт и в лечении болезней сосудов, и она работает в мед центре, где есть так же и флебологи. (Флебологи в моей стране либо платные, либо оооочень долго ждать). К тому же мне именно этого хирурга посоветовала семейный врач.




Далее предоставляю исследования.
Оригинал не на русском языке, так что извините за грамматику.

1.
Доплерография вен 30.12.2014:

v. femoralis comm. sin. некомпримируемая, эхогенные массы в люмене (просвете?)
v. poplitea sin некомпримируемая.
Виден отек мягких тканей левой ноги.
V. Femoralis et Poplitea dx. поток сохранен.

2.
КТ органов брюшной полости с контрастным веществом 07.01.2015:

Все органы в порядке, лимфоузлы не расширены, свободной жидкости нет.
С левой стороны включенные в исследование дистальные части Vena Femoralis а так же по всей длине Vena Iliaca Exerna и Vena Iliaca Communis - тромбоз.

3.
Исследование на панель генетической тромбофилии 18.02.2015:

LEIDENA V - мутация не найдена
F2: 20210 G-A - мутация не найдена
MTHFR 677 C-T - мутация не найдена
MTHFR 1298 A-C - обнаружена мутация в гетерозиготном состоянии.

Заключение: диагноз тромбофии по результатам данного исследования не подтвержден.
Рекомендуется проверить уровень гомоцистеина (примечание - был проверен, в норме).
Результат теста не исключает наличие других мутаций в геноме, которые могут повышать риск тромбоза.


Если нужно, могу так же предоставить результаты многих моих анализов.





Состояние на данный момент:

Нога не болит, хожу нормально уже. Тем не менее, при долгом стоянии или сидении появляется чувство распирания, или даже небольшая боль.
Когда снимаю чулок (например, в душе), вижу, что нога синеет, и местами появляются светлые пятна, которые потом начинают желтеть.
При подъеме ноги вверх эти явления быстро исчезают.

Отек на данный момент - щиколотка 1 см, бедро 4 см.
По вечерам болит пояница и низ живота. А так же тянущая боль в области икр обеих ног.

Контрольное сканирование вен назначено на 20.03.2015, т.к. врач говорит, что раньше смотреть нет смысла.

Так же до сих пор сохраняется субфебрильная температура (37-37,4), но бывают изредка дни когда температуры нет.
(Температура началась еще в больнице, но тогда она достигала 38,4)


А теперь мой первый вопрос о работе:

До тромбоза я работала сидя за компьютером 8 часов в день, офисная работа у меня хорошо получается.
Сейчас мне врач сказала, что даже 3-4 часа в день нельзя сидеть.
Но, к сожалению, приходится хотя бы по 3 часа в день работать сидя на свой страх и риск, т.к. иначе я останусь без денег.
По словам врача (а так же из того что я нашла сама в интернете), мне нельзя долго стоять или сидеть, нельзя поднимать тяжести и работать в условиях вибрации.

Скажите, насколько строги в моей ситуации эти рекомендации? И навсегда ли будут теперь такие запреты?
Если навсегда, то возможно, имеет смысл поинтересоваться у врача о назначении группы инвалидности?
Какая работа может подойти при моем заболевании?


Второй вопрос о планировании беременности:

Сколько времени рекомендуется ждать до того как планировать беременность?
С какими специалистами мне необходимо консультироваться в этом вопросе?

Насколько вообще рискованно в моей ситуации беременеть?



И последнее:
Если у вас есть какие либо комментарии по состоянию и/или рекомедации по лечению или обследованию, буду рада их услышать.




Заранее спасибо!

Ирина

На мой взгляд, эти запреты весьма условны. В рекомендациях различного уровня они не прописаны. Тромбоз в результате длительного неудобного положения на фоне адекватной антикоагуляции мне представляется маловероятным. В любом случае - Вы же можете иногда встать, пройтись, размять ноги? Не вижу проблем. Ограничение по "тяжестям" мне кажутся совсем необоснованными.


На этот вопрос нет однозначного ответа. Вы принимаете решение о беременности или о сохранении наступившей (если она незапланированная), если решаете вынашивать - задача врача обеспечить наименьшие риски, насколько это возможно.
В целом соdременные подходы по этому вопросу суммированы в рекомендациях ACCP 2012, почитать можно здесь: http://journal.publications.chestnet.or ... iorDVTorPE
Ваш пункт - 8, в частности 8.2.3 и 8.2.4.
Резюме этих подразделов:

Уровень доказательности низкий, тактика может существенно меняться в зависимости от Ваших предпочтений в этом вопросе (с учетом страхов, стоимости, обременительности профилактики и т.п.) - от наблюдения во время беременности до профилактики в течение всей беременности. Профилактика после родов рекомендуется настоятельно.


Спросите у семейного врача, в некоторых странах европы вообще есть специальные "гемостазиологические" клиники (гемостаз - вопросы свертываемости крови).

Лечение у Вас проводится в соответствие с современными стандартами, единственное что мне не нравится - отек + 1 внизу на больной ноге. На мой взгляд его можно и нужно ликвидировать, но это зависит от доступности соответствующей помощи (нужен специалист по флебологии и/или лимфологии).

То есть длительное сидение совершенно не повредит?

Я боюсь не столько рецидива, сколько развития посттромботической болезни (скорее всего процесс уже пошел, но главное, чего хотелось бы избежать, это развитие язв в последствии).
Сидячая работа предполагает зажим вен в тазовой области, как раз там где образовался мой тромб. Контрольного сканирования еще не было, не известно есть ли реканализация.
С другой стороны, активная работа тоже в большинстве своем предполагает нагрузку на ноги (например, официант, продавец). Я прежде работала продавцом и были сильные боли в ногах.
Может быть стоит проконсультироваться у другого специалиста по поводу работы (именно флеболога)?
Лучше это сделать как можно скорее или же после контрольного дуплекс сканирования?


По поводу беременности, вопрос касался возможности беременеть в принципе - через какое время можно пытаться, какой шанс выносить и родить без последствий, с кем мне консультироваться при планировании?
(Как я писала выше, я еще не была беременна, но я вовсе не чайлдфри, в ближайшие годы хотелось бы ребеночка, а лучше и не одного).


Увы, Латвия это такая «Европа», что тут никто и слыхом не слыхивал о специальности врачей гемостазиологов. Есть только гематологи, была на консультации, ничего не сказали толком, вот жду следующего раза (очереди к специалистам месяцами, если платить только пациентский взнос).


По поводу отека - может быть это потому, что уровень компрессии не достаточен?
В интернете пишут, что, как правило, назначается 3-ий уровень компрессии, а у меня второй.
Может быть нужен лимфодренажный массаж? Еще что-то?


И еще вопрос, это из-за тромбоза у меня сохраняется субфебрилитет? Или все же стоит дальше искать другую причину?

Во все согласен с Евгением Аркадьевичем.

Длительно сидеть не возбраняется. Я обычно рекомендую пациентам в таких ситуациях каждый час делать 5-10-минутные перерывы, походить или, если есть возможность, полежать в приподнятыми ногами. Но если такой возможности нет, или график перерывов и их продолжительность будут другими - принципиально ничего страшного нет.
Что касается работы - решать вам, но, в принципе, современный городской житель в основном сидит, либо стоит. Вы вряд ли найдете идеальную работу, поэтому лучше не менять ту, которая вас устраивает, а приспособить к ней свою болезнь.
На данные УЗИ не советую обращать особого внимания, будет реканализация или не будет - от этого мало зависит, разовьется у вас посттромботическая болезнь или нет. Данные УЗИ - это технические, суррогатные критерии, к клинике имеющие непрямое отношение.
Беременеть - запретов принципиальных нет, таких пациенток сейчас очень много. Ну, может быть не сейчас, через год-два-три - пожалуйста.
По компрессии - я бы советовал носить 3 класс, 2-й - на подмену ему, можно и 1-й летом. Но, 3-й сейчас предпочтительнее. Но, отек может быть сейчас при любой компрессии - он может пройти только через несколько лет, а может вообще остаться на всю жизнь, увы. Сейчас, во всяком случае, прогнозы по отеку делать рано.

А с субфебрилитетом надо разбираться - для тромбоза двухмесячной давности это малохарактерно. Здесь бы надо посоветоваться с терапевтами. Не совсем понятны боли в низу живота и поясницы. Вряд ли это связано с тромбозом. Я бы советовал субфебрилитет и боли обсудить с интернистами, хирурги здесь помогут мало. Здесь бы я вас отправил по всем инстанциям, как там в Латвии решается такой вопрос - увы, не представляю.

Большие спасибо за ответы!

Насчет работы, мне все равно надо искать другую, т.к. я работала неофициально... Но вот какую, большой вопрос.
Сейчас работаю по 4 часа в день, однако дольше не могу, появляется распирание и боль.
Эхх.. Ну что ж, буду смотреть, как дальше...

Насчет субфебрилитета, он все еще остается, когда температура поднимается - я это чувствую, некий жар изнутри и дикая слабость.
А это практически постоянно, очень угнетает.

Однако мне проводили УЗИ и даже КТ органов брюшной полости, по гинекологии тоже смотрели, делал всякие анализы инфектолог (не только неа инфекции, но так же и на какие-то аутоимунные заболевания были анализы), делали ЭКГ и ЭХОкг - Это все в норме.
Еще ходила к ЛОРУ, убедиться, что нет какого-нибудь тонзиллита или гайморита - ничего. Зубной - есть кариес, но острого воспаления не видят (к слову, в той клинике лечить мой кариес отказались, потому что я на антикоагулянтах, отправили в Институт Стоматологии).

Семейный врач моя, судя по всему, в этом особо не разбирается, и когда я прихожу к ней, она разводит руками и повторяет, что все, что могла она сделала.
Еще она рекомендовала другого специалиста, семейного врача и инфектолога в одном лице, который как раз занимается проблемой длительного субфебрилитета, но там уже государство не оплачивает, так что я пока думаю.

По поводу тромбоза записалась на прием к другому врачу, специалисту сосудистому-хирургу (за свой счет).
Задам очно свои вопросы и потом отпишусь тут. (Это будет после 23.03.15.)
Еще за это время я повторно схожу к гематологу, а так же будет проведено дуплекс-сканирование.


Маленький вопрос - компрессионные чулки в моем случае достаточно только на больную ногу, или лучше на обе?
И еще, я сейчас обдумываю возможность перейти с Ксарелто на Варфарин (Ксарелто обходится в 65 евро за 28 дней). Скажите, стоит ли, или лучше, пока есть хоть малейшая возможность, продолжать прием Ксарелто?


Спасибо!

Ирина, добрый день!
Еще раз порекомендую перейти на 3-й класс компрессии. Чулок можно носить на одной ноге только, помимо всего прочего, это позволяет сэкономить, растягивая срок использования пары трикотажа.
Перейти на варфарин можно, только нужно обязательно осуществлять контроль за его действием - препарат высокоэффективен только при этом условии. Такие препараты, как ксарелто, очень удобны, но в сравнении с хорошо контролируемой варфаринотерапией, не более эффективны.

У меня недавно был на контрольном осмотре пациент, у которого 3 класс ("форте") был недостаточен. Сработала схема 3 + 1 + доп прокладки у лодыжек. Через полгода смогли перейти к 1 классу, и в течение года применения 3 степени ситуация стабильная.
При переходе на варфарин учтите затраты, которые потребуются для контроля уровня МНО.

Здравствуйте!

Вопрос срочный, -------удалила---------


P.S.:
Сегодня утром я была на визите у хирурга и прошла дуплекс сканирование, -----------удалила------

Дуплекс сканирование показало реканализацию тромба до 50%.
Все остальные вены по результатам сканирования на данный момент в порядке.
Спросила у хирурга достаточно ли мне 2 класса компрессии, она сказала, что да.

В понедельник я записана к другому врачу, флебологу-ангиохирургу, чтобы уточнить рекомендации и прогнозы. После визита я отпишусь здесь.
Если, конечно, его не придется перенести теперь...

Заранее спасибо!

Срочные вопросы в интернете не решаются. В чем срочность Вашего случая - непонятно. Если совсем плохо - вызывайте неотложку, взрослый человек сам должен адекватно оценивать свое состояние и принимать решение, нужна ли срочная помощь.
Данный форум может помочь разобраться в несрочных состояниях при установленном диагнозе и достаточной информации по клиническому случаю.

Ясно...

Для меня это все в новинку, я простой пациент и плохо в этом разбираюсь, поэтому я не уверена, что является срочным, а что нет...
И я надеялась, что люди на этом форуме могут помочь это понять.

Исходя из Вашего ответа, вы считаете, что данная ситуация не является срочной и/или тяжелой, верно?
Это вполне подходящий ответ, меня это немного успокоило.
Собственно, в этом и был смысл моего вопроса.

Но я расстроена тем, как жестко прозвучал Ваш ответ.
А так как я человек эмоциональный, то я больше не буду делиться на этом форуме своими вопросами и опасениями, чтобы не расстраиваться снова.

Спасибо большое за ответы Вам и Игорю Золотухину.

Всего вам доброго и всяческих успехов!

Ну, вы просто не знакомы лично с Евгением Аркадьевичем )))
Если бы все написанные им слова вы услышали бы от него же в устном виде, вы бы не почувствовали в них ни капли жесткости )))
К сожалению, интернет не передает оттенки.

Так что делитесь и не расстраивайтесь. Только имейте ввиду - на ваш срочный вопрос вы можете не дождаться срочного ответа. И это тоже проблема интернета.

Не могли бы Вы пояснить: 3+1 - это на чулок 3 ст компрессии надевается чулок 1 степени?
Дополнительные прокладки у лодыжек - тоже продаются или это что то строго индивидуальное по спец заказу?

Я думаю, что именно это Евгений Аркадьевич имел ввиду.

Дополнительные прокладки могут быть фабричного производства, хотя обычно их делают из подручных материалов, например, из марли, ваты и пр.

Так точно. Только, обычно, трикотаж большей степени компрессии надевается на трикотаж меньшей, т.е. сначала 1 степени, поверх - третьей. Схема 2+1 хорошо известна и реализована в специальных наборах гольфов для лечения язв (в комплекте 2 гольфа 1 степени и один - второго). Прокладки наши пациенты мастерят сами из чего попало, фабричных в России не встречал.

Здравствуйте, уважаемые Игорь Золотухин и Евгений Илюхин.

Решила отписаться вам о своей дальнейшей пациентсткой судьбе.


Прошло 2 года, сейас мне 24. За это время выяснилась, наконец, причина субфебрилитета - ревматолог поставил диагноз псориатический артрит (без кожной формы), на основании обследований и анализов, а так же семейного анамнеза (у мамы псориаз и артрит). Принимаю Сульфасалазин и Плаквенил на постоянной основе, субфебрилитет прошёл. Иногда бывают обострения, боли в спине и ухудшение самочувствия, но это уже не так беспокоит сейчас.

Среди анализов у ревматолога, кстати, был обнаружен повышенный фактор Фон-Виллебранда. Возможно, это связано с возникновением тромбоза, однако, никто вразумительного ответа, что это занчит, мне не дал, в интернете есть только информация о болезни, при которой недостаток этого фактора. Значение фатора фон-Виллебранда было 190 % (реф. интервал 50-160).

А вот что касаемо тромбоза история развилась следующим образом. Периодически проверялась, носила компрессионный трикотаж 2 ст. компрессии. Симптомы сгладились, пока ношу трикотаж всё в порядке. На работе устроила себе возможность сидя класть ноги повыше. Но всё равно при долгом сидении дискомфорт был. Ну и без трикотажа в вертикальном положении нога так и продолжала менять цвет. Отёк на больной ноге сохранялся стабильно, до 1 см внизу и до 3х см вверху.

В конце концов на очередном приёме флеболог порекомендовал обратиться в больницу для консультации по возможному стентированию. В январе сделали ангиографию (флебографию): тромбоз v. iliaca, частично тромбоз v. femoralis sin. Увы, несмотря на профилактические инъекции фраксипарина в день обследования и на след день, под коленкой через 2 дня начал образовываться новый тромб рядом с местом прокола (делали 2 прокола, в бедре и под коленом). Назначили ксарелто амбулаторно. Я продолжила свой образ жизни, ходила на работу, и, к счастью, когда через пару дней пришла к врачу, тот новый тромб рассосался.

На этой неделе, в понедельник 03.04.2017 состоялось стентирование илеофеморальной вены. Была проведена ангиопластика и установлены 2 стента Cook Zilver Vena 16x100x2. В процессе применяли гепарин. После выпискаи начала ксарелто опять в дозе 15 мг два раза в день. На 3ий день после процедуры вечером заметила что нога стала больше отекать и темнеть в вертикальном положении, и появился дискомфорт в ноге, помимо боли в месте установки стентов. Позвонила врачу, мне сделали сразу дуплекс, на котором стало понятно что произошёл рестенощ стента. Причину мне объяснили метафорой: вена как река, если в одном месте русло расширить, но выше к истокам течение слабое, только маленкие ручейки, то в месте расширения не будет большого потока и всё равно всё заставивается. Имелось в виду то, что посттромботические изменения в V. Femoralis стали причиной рестеноза. И что по сути всё вернулось в прежнее состояние - окклюзия илеофеморальной вены, ток по коллатералям. Отпустили пока домой, продолжаю ксарелто. На следующей неделе проведут повторную ангиографию, и подумают, что можно сделать. Конечно, ситуация меня очень не радует, я надеялась, что стентирование позволит мне забыть обо всех неприятных симптомов, отказаться от ношения компрессионного трикотажа, даже может быть позволило бы безопасно родить ребёнка в будущем. Боюсь, теперь выглядит, что не стоило вообще ничего делать. Но что сделано, то сделано.

Прочитала, что для лечения рестеноза делают либо стент в стент, либо балонную ангиопластику. Как я понимаю, стент в стент в моём случае смысла не имеет. Может балонной ангиопластикой модно что-то улучшить. Может V. Femoralis тоже баллоном расширить можно? Если есть какое-то мнение на этот счёт, буду рада услышать. Хочу быть максимально информирована, при обсуждении дальнейшего лечения с врачом.

Ну а в целом, подводя итоги скажу, что работу не меняю. Попробовала тогда поработать на другой работе, но это всё страх и ужас. Сейчас получаю образование заочно, потом может буду менять работу. А по поводу детей, со всеми моими болезнями я пришла к выводу, что детей у меня не будет. Слишком большой риск - можно скончаться от ТЭЛА при родах, оставив ребёнка сиротой, и есть вероятность передать свои больные гены. Может быть приёмного когда-нибудь возьму. Вот такие дела. А ещё я пью антидепрессанты, чтобы продолжать жить дальше.