АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги!
Для формированию сосудистого доступа у пациентов с терминальной стадией ХПН выполнены операции артериовенозного шунтирования, У трех пациентов в качестве шунта использован конусный протез Экофлон диаметром 4,5-6,5 мм, длина петли более 40см. Артериовенозный шунт накладывался между плечевой артерией в средней трети плеча и v. basilica, находящейся рядом. У одной пациентки в послеоперационном периоде отмечен выраженный отек оперированной конечности. Первоначально это было расценено, как осложнение хирургического доступа с повреждением магистральных лимфатических протоков. На фоне терапии (детралекс) явления отека купировались незначительно. В динамике у пациентки появились значительно расширенные подкожные вены на шее, передней грудной клетки, боли в верхней конечности. Расстройств чувствительности не отмечается, движения пальцами в полном объеме. В анамнезе у больной неоднократные пункции подключичных вен для проведения гемодиализа с длительным стоянием подключичных катетеров. Значительных проявлений непроходимости подключичных вен до операции клинически не выявлялось. В настоящее время выраженный отек верхней конечности расценивается, как не адекватность венозного оттока из-за окклюзии подключичных вен. Шунт функционирует более 10-ти месяцев с его использованием 3 раза в неделю.
Учитывая выраженную отечность конечности, болевой синдром встает вопрос о формировании нового доступа. Что Вы можете посоветовать? Я предлагаю сформировать новый доступ на бедре, а шунт на верхней конечности легировать. Можно ли применить такую тактику? Не спровоцирует вновь сформированный доступ серьезную венозную недостаточность на оперированной нижней конечности? Ваш опыт в решении данной проблемы.
Буду благодарен всем кто откликнется и поможете разрешить эти вопросы.
С уважением Чувычелов Виталий Анатольевич . Врач, сердечно-сосудистый хирург Тюменской областной клинической больницы, отделение кардиохирурги №3
e-mail: chuvychelov@mail.ru

Уважаемый Виталий Анатольевич!
В описанной Вами ситуации мы можем порекомендовать следующее:
1. У больных, неоднократно перенесших пункцию подключичной вены с установкой диализного катетера необходимо проводить частый ультразвуковой контроль состояния подключичной вены.
2. А-в фистулы на нижних конечностях накладываются только в том случае, если исчерпаны возможности формирования фистулы на верхних конечностях. Вмешательство на венах нижних конечностей зачастую сопровождается развитием тромбоэмболических осложнений, угрожающих жизни больного.
3. По мнению многих авторов, наложение а-в фистулы с использованием синтетического протеза во многих случаях чревато развитием септических осложнений. Поэтому рекомендуется наложение а-в соустья между плечевой артерией и v. cephalica по типу «бок-в-бок». Претерпевающие варикозную трансформацию подкожные вены верхней конечности позволяют легко проводит их пункцию и катетеризацию.

Уважаемые коллеги!
Большое спасибо , что нашли возможность откликнуться и помогли решить ряд проблем по ведению пациентов находящихся на хронодиализе. Эта категория больных, в нашем регионе, оперируется и наблюдается врачами отделения гемодиализа. За помощью к сердечно-сосудистым хирургам обращаются редко. У пациента представленного для обсуждения на форуме на обеих верхних конечностях уже формировались А-В фистулы по 5 раз, которые тромбировались. При этом, на левой верхней конечности также накладывался артериовенозный шунт в г. Екатеринбурге, с использованием протеза GORE-ТEX. Который к сожалению тоже тромбировался.
Еще раз благодарю за помощь. Вся полученная информация будет использована в работе.