АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте! Ко мне на прием пришла женщина 30 лет, 2 недели после родов, илеофеморальный тромбоз двухмесячной давности. В роддоме дуплекса не делали, получила 5 иньекций фраксипарина. Компрессия не назначалась. Сегодня дуплекс по тех. причинам не проведен, будет завтра утром. Конечность +2.5 см на всех уровнях. Назначила трикотаж 3 класса (ушла в нем с приема). Кормит грудью. Что могут посоветовать уважаемые специалисты в плане консерв. терапии.

Приветствую нового участника форума!

2-х месячной давности - это уже ПТФБ. А значит - компрессия, компрессия и еще раз компрессия. Таблеток и мазей я бы не советовал до окончания кормления. Если у девушки есть возможность - пусть плавает.

С уважением,

Золотухин Игорь Анатольевич

Большое спасибо, Игорь Анатольевич. То есть для профилактики ретромбоза достаточно трикотажа? А если выявится тромбофилия?

В данном случае я бы пока остановился на этом. Закончит кормить, обследуйте и решайте по ситуации.

К сожалению, действительно сформирповалась посттромботическая болезнь. В этом случае, безусловно показано консервативное лечение. К сожалению сказать, что компрессионная терапия и все, это - все равно, что скажем при пневмонии в современных условиях назначить только пенициллин. безусловно - чулки - неотъемлемая и основная часть лечния. Однако, кроме того можно дать: рекомендации по режиму, комплекс ЛФК, возвышенное положение конечнотси (как правильно, как часто), водные процедуры (не только бассейн, но и водные процедуры - нисходящие души с небольшой степенью контрастности). Наружная терапия (гели, мази), может и должна применяться даже на фоне кормления (по краяней мере несколько облегчит страдания. Ряд средств могут применяться (по согласованию с гинекологами и педиатрами) и в таблетированном варианте (микродозы аспирина, никот. к-та для улучш. реканализ. и др.). Физиолеч.: хивамат, магнит, лимфомат и др. Наблюдение (1 раз в мес УЗИ вен).

Мне кажется, столь частый контроль по УЗИ - излишество. Комплексное лечение ПТФБ - замечательно. А об аспирин и никотинку мы уже копья ломали, посмотрите по поиску, скажите Ваше мнение.
С уважением, Евгений Илюхин.

"Суха теория, мой друг, а древо жизни пышно зеленеет" (с)

Забавно было бы посмотреть, как женщина с двухнедельным ребенком на руках выполнила бы всю эту программу

Конечно все это можно (и часто нужно) назначать. Но условия задачи были довольно строги. Кормящая женщина 2 недели после родов, ИМХО, под такую схему вряд ли подойдет.

А насчет аспирина и никотиновой кислоты - не соглашусь в любом случае, даже если кормление из условий задачи исключить.

Я думаю, что в условиях "задачи" не столько имеет значение 2-х недельный период после родов, сколько вопрос - а какие возможности имеет центр, который занимается лечением. Если только направления с рацептами по компрессионному трикотажу - то может быть и флебологией не стоит заниматься? В прошлом веке вопросами флебологии вполне хорошо занимались просто хирурги. Может и не стоит поднимать вопрос о выделении отдельной специальности - флебологии? Может правы руководители здравоохранения, что до сих пор не выделяют флебологию самостоятельной специальностью? Не знаю, как там про дерево (наверное дерево компании "Сервье?"), но могу сказать, что при желании тысяча возможностей, а при нежелании тысяча причин. Трудно мне представить и что за копья и где наломали мои уважаемые оппоненты, с аспирином и никотинкой. Думаю, что по отношению к пациенту с ПТБ будет правильным применять максимально все средства для нормализации венозного оттока, тем более у молодой женщины (все таки после беременности происходит ряд и гормональных изменений, изменений показателей гемореологии и аспирин считаю возможным назначить после консультации с акушером-гинекологом, беременность и кормление кстати не являются противопоказанием и к приему никотинки - имеются ограничения по приему высоких доз, т.е. специальных пульс-терапий и т.д.). Еще раз подчериваю, что считаю вредным рекомендации типа: "только чулки" или "только операция". Удовлетворительного качества жизни и, в общем то успеха, можно добиться только комплексными мероприятиями. Да, водные души, кстати, после родов будет легче применять, чем ходить в бассейн - заметьте это.

Комплексная консервативная терапия приветствуется, особенно когда нужно добится конкретной задачи (заживления трофической язвы, например). Но для чего отвлекать внимание, время, деньги пациента на выполнение сомнительных действий. В данном случае основной вклад в реканализацию и выздоровление осуществляет лечебная компрессия. Остальное - симптоматическая терапия или профилактика ретромбоза (антикоагулянты)...
Приходит мой знакомый после травмы, пересадки кожи и плохозаживающей после кожной пластики раны к авторитетному питерскому специалисту с листком назначений на 10 позиций и справшивает: "А что мне все-таки делать?". Тот посмотрел и говорит: "Что хотите, Ваша рана в любом случае заживет через 6 недель". Доктор был прав...
С уважением, П.М.А.

О-о-о-о! Какой тонкий и какой язвительный намек! Впечатлен, впечатлен

Только уж тогда надо было бы говорить про компанию "Ганцони" или "Меди". Поскольку в своем совете автору топика я как раз отстаивал их интересы, а не интересы "Сервье"



Безусловно, на коленке флебологию не сделаешь. Но и чрезмерное затехнологичевание специальности губительно для нее. Больше аппаратуры - меньше клинического мышления.

Кстати, маска, сдается мне, что я знаю, откуда Вы

Таким впечатляющим набором средств для комплексного физиотерапевтического лечения ПТФБ обладает лишь одная лечебная структура на всю Москву

Остальные лишь профанируют лечение этой болезни, выписывая чулки

несмотря на жесткость формулировок, мне все же приятно что мое сообщение вызвало хоть какой-то интерес (хотя времени от сообщения Елены Беляниной прошло достаточно много - уже точно сформировалась посттромботическая болезнь). Может быть дело то и не всегда в том, вылечит ли полностью какая-то таблетка болезнь? всем понятно, что на сегодня после тромбоза клапанный аппарат вен не восстановить, но облегчить страдания пациента мы ведь можем. Доброй половине больных можно оставить диагноз за 1 мин, и еще за 30 сек сказать пару слов: или "только операция спасет вас" или "только чулок и все". Конечно, стоимость лечения безумно возрастает от каких-то упражнений ЛФК, водных процедур, безумно дорогого аспирина или никотинки. А гель или мазь всасываются в грудное молоко через кожу лучше чем после внутривенного введения препарата. А еще если добавить магнитотерапию за большие деньги, которая пылится почти в каждой поликлинике - то будет совсем запредельно. Да и молоко от магнита пропадет у кормящей матери. Лимфаматы и хива-маты конечно же безумная редкость по Москве? Конечно - верх клинического мышления - назначение компрессионного трикотажа в раннем периоде, отказать в возможном оперативном вмешательстве в дальнейшем и постоянно проводить наблюдение и кормление флеботониками (кстати, как вы считаете, насколько они показаны при ПТБ?). Безусловно, я согласен с Вами, в подавляющем большинстве случаев при ПТБ показано консервативное лечение. Но хочу заметить, что назначаете же лечение человеку и нет ничего зазорного в тепеливом объяснении всех мероприятий и возможностей, тем более, что они не такие уж трудоемкие, дорогостоящие, да и сбрасывать их со счетов мне кажется нельзя.

Консервативную терапию никто не отрицал, это важное и нужное лечение, по показаниям. НО ...
Какова природа лечебного эффекта никотинки и аспирина на регресс отека после перенесенного тромбоза???

Глубокоуважаемый коллега, а у Вас в этом есть сомнения?

Ну, на самом-то деле мне просто стало как-то от Ваших слов стыдно за то, что я тут за минуту ставлю диагнозы, за 30 секунд назначаю лечение, да не просто лечение, а какой-то там компрессионный трикотаж. Подумаешь, трикотаж! Тут ума много не надо

Но, конечно, тут появляетесь Вы и сразу все разъясняете как надо. Пациенту нужно:

- упражнения
- водные процедуры
- магниты
- аспирин
- никотиновая кислота

Коллега!
А если пациент будет все это делать и не носить чулок? Как Вы думаете, что случится?
А если наоборот? Он будет носить чулок и не делать всего Вами предложенного?
Давайте я буду лечить своих пациентов только чулками, а Вы только этим списком? И через 5 лет сравним результаты.

Так же, кстати, и с пневмонией, о которой Вы упомянули. Вы можете назначать и отхаркивающие, и банки, и горчичники, и физиотерапию и пр. Но что Вы сделаете без антибиотиков?

А еще, коллега, Вы забыли об особенностях большинства наших пациентов. Хотите решить тестовую задачу:

Вы прописали российскому больному с посттромбофлебитической болезнью:

1. Компрессионный чулок 3 класса
2. Физические упражнения
3. Водные процедуры
4. Магниты
5. Аспирин
6. Никотиновую кислоту

Из всего это пациент будет регулярно применять:

Варианты:

1. Все
2. 1, 2, 5, 6
3. 5, 6
4. 1
5. 1, 2, 3


Правильный ответ: ??? Ответите?

(Предлагаю всем форумчанам найти правильный ответ )

PS. А в целом, я конечно с Вами согласен - лечение ПТФБ должно быть комплексным. И даже можно выполнить операцию некоторым пациентам. Но только не стоит торопиться делать далеко идущих выводов о том, как проводят диагностику, консультируют и лечат пациентов в других клиниках на основании обсуждения одной, да к тому же довольно нестандартной, клинической ситуации.

Чесно говоря, пациент часто и компрессию использует с определенной степенью нерегулярности. Конечно же, еще раз подчеркиваю, компрессия является одной из основ лечения (как и писал в своем первом сообщении), нет необходимости проводить ежедневно всю жизнь физиотерапию, принимать аспирин или никотинку или 20 раз в день ежедневно проводить водные процедуры (еще о чем забыл - о постуральном дренаже, возвышенном положении конечности), не пролежит 30 лет как Илья Муромец на печи, тем более с возвышенным положением конечности. Этого пациент делать не будет. Да и задача стояла конкретная: а что же еще можно посоветовать? Елена Белянина и так назначила компрессию. Я посчитал вопрос достаточно практичным а не философским и в меру своих возможностей и с учетом своего скромного опыта попытался помочь. Конечно же, условие - кормление грудью - накладывает отпечаток на выбор средств для оказания помощи, но ведь и я не порекомендовал, учитывая это, скажем непрямые антиоагулянты, которые в этом случае более опасны. Но учесть на фоне гиперкоагуляции после родов возможность ретромбоза же надо? К сожалению, мне кажется, чисто практический вопрос превратился в почти в философский при обсуждении. Ну а по поводу компрессии я не спорю и наиболее близким к правильному ответу при тестрировании считаю ответ № 4.

Неправильно.
Верный ответ - 3.
Уж поверьте мне, регулярно будет использоваться то, что дешевле и отнимает меньше всего времени и усилий. Поэтому трикотаж положат на полочку, а аспирин и никотинку будут пить. Вот так-то вот