АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Дмитрий!

А где фистула была? Она работает?

Как я понял, фистула продолжает работать, если так, то ее нужно закрывать однозначно. Вызывают тревогу несостоятельные перфоранты медиальной поверхности голени (попытка склерозирования?). И еще - необходима длительная консервативная терапия и адекватное бандажирование (многослойное) по типу бандажирования при лимфедеме 4 ст.

Уважаемые коллеги мое скромное мнение такое:
По виду язва в I-II стадии раневого процесса с перифокальным воспалением.

Необходимо:
1. Дообследование:
- Ультразвуковая допплерография артерий н/к с измерением п/лодыжечного индекса.
- желательно радиоизотопная флебосцинтиграфия для а) локации и подтверждения несостоятельности перфорантных вен в зоне язвы б) выяснение работы а-в фистулы.
2. Посев раневого отделяемого для определения флоры и ее количества в 1 г ткани, чувствительность к антибиотикам.
3. Обследование у терапевта на предмет наличия васкулита.
4. По результатам обследования проводить консервативное лечение:
а) Адекватную антибактериальную терапию системно не менее 2 недель. Усилить местное противовоспалительное лечение (в зависимости от флоры могут быть антибиотики - банеоцин в виде мази или йодофоры - мазь повидон-йод или салфетки инадин).
б) Дополнить лечение НПВС - в виде свечей диклофенак 100 мг 1 раз на ночь № 5-6.
в) Системно - тиклид 1т х 2р - 1 месяц + венотоники.
5. Адекватная эластическая компрессия н/к ( 3-х слойный бандаж) - обязательно! ежедневно.
- если сильная эксудация (чтобы бинты не промокали) на повязку, которая на ране, под бинты подкладывают прокладку из памперсов.
6. Ограничение физической и статической нагрузки.

Людмила Ивановна, я всегда внимательно и с удовольствием слушаю Вас на конференциях и очень рад Вашему появлению на форуме. Наконец предложена комплексная программа обследования и лечения. Надеюсь, это поможет Дмитрию и его коллегам.

Да мы все рады появлению Людмилы Ивановны! Четкий и конкретный алгоримт действия. Вот чему нам всем учиться надо! Я вообще не представлял как на "ЭТО" возможно положить компрессию. Да прокладку из памперсов надо взять! Ух, Людмила Ивановна, как же здорово,что Вы с нами!

Уважаемая Людмила Ивановна!
Спасибо за комментарий и помощь!!!
Рады Вашей поддержке!!!

С уважением, П.М.А.

Уважаемые коллеги спасибо за помощь!
Продолжу курс консервативной терапии с учетом Ваших замечаний.
По поводу прозвучавших здесь вопросов:
- Согласен, что больная переносила ретромбозы ГВ
- АВ фистула по данным УЗИ работает, наложена в области медиальной лодыжки (на 2 фото виден п/о рубец)
- Патологии со стороны артерий н/к не выявлено
- Нет возможности выполнить флебосцинтиграфию
Полагаю, что в данном случае, имеются дополнительные факторы (кроме перфорантов) поддерживающие трофическую язву.

Наверное стоит фистулу-то перевязать.

И, кстати, а не попробовать старый добрый сапожок Унны?

Игорь Анатольевич! На мой взгляд многослойный адекватный бандаж с активно впитывающей прокладкой (или памперсом) позволит обойтись без сапожка. И легче ухуживать и эстетично и практично. В аналогичных случаях я рекомендую перевязки 2 раза в день, что в сапожке крайне затруднительно!
А вот с фистулой я согласен на все сто

Так сапожок-то - штука долгоиграющая, перевязок не требует. А пациентка, как я понял, не слишком комплайентная - вряд ли она будет (или сможет) делать многослойный компрессионный бандаж, да еще 2 раза в день.

Если бы язва была 4-5кв.см, так нет вопросов, а при такой обширной язве я лично сомневаюсь в целесообразности.

А как ее "разобрать" эту фистулу и когда?
Кстати, сегодня язва выглядит вот так:
http://photofile.ru/users/phlebo/212528 ... 4331a10e01

Дмитрий!

А мне показалось, или пациентка действительно не комплайентная? Все ли назначения выполняет как надо? Как у нее с компрессионным режимом?

Игорь Анатольевич!
Дело в том, что первое фото, которое здесь размещено, было выполнено в стационаре на фоне лечения до рожистого воспаления. В результате рожи образовался некроз кожи на тыле стопы. Пациентка находилась на стационарном леченеии 2,5 месяца (уточнил), была выписана по ее просьбе в связи с летней жарой и "усталостью" от больницы, а также некоторыми проблемами с администрацией. Больная вполне адекватна, однако, сформировалось определенное недоверие к врачам в связи с многочисленными операциями и курсами консервативного лечения, которые не принесли положительного результата - язва из года в год увеличивается в размерах. Амбулаторное лечение оказалось неэффективным, госпитализирую ее на следующей неделе для полноценного консервативного лечения с учетом всех замечаний коллег. Подскажите, пожалуйста, как и когда разобрать фистулу.

Насчет фистулы даже не знаю - надо присутствовать при ультразвуке и посомтреть в экран, чтобы понять, где она и реально ли ее достать.

Кстати, может пока пациентка будет в стационаре, поделать ей перемнную пневмокомпрессию?