АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Евгений, если это возможно, мне хотелось бы получить ответ на свой абсолютно профанский вопрос: МНО - это самоцель? Его заданные параметры - это смысл лечения? И почему тогда (сейчас добью Вас степенью незнания проблемы) его нужно держать в пределах 2.0-3.0, если в знаменателе стоит показатель нормы

Честно говоря, не понял смысла последних вопросов. Судя по тому, что Вы ссылаетесь на знаменатель, что такое МНО и зачем оно Вам известно. Тогда что же Вы хотите узнать?

Известно поверхностно. А вопрос довольно незамысловат: почему в процессе лечения не поддерживать МНО=1.0? Неужели при этой величине существует вероятность тромбоза, если, практически, это норма? Или все гораздо сложнее?

В интернете есть много информации по МНО. Поэтому позволю себе быть кратким.
МНО=1,0 - это нормальное значение, его не надо поддерживать.
Возможно, Вы знаете, МНО - это расчетный показатель, основанный на тромбиновом времени, полученном на стандартизованном реактиве. Т.е. это отражение одного из звеньев системы свертывания, а всего этих звеньев в обычной лаборатории определяют десяток, в специализированной - сотню, а всего известно неск. сотен. МНО может быть нормальным, а склонность к тромбозу - высокой.
Чтобы было понятее добавлю, что в системе поддержания крови в жидком состоянии выделяют свертывающую, противосвертывающую и систему фибринолиза. А мы говорим об одном факторе одной из систем.
Однако, для контроля терапии антикоагулянтами этого достаточно. Еще к слову - для контроля гепаринотерапии используют совсем другой показатель - АПТВ. И тоже добиваются гипокоагуляции.

Признаюсь, что не до конца все понятно. Но ведь честно призналась в самом начале, что профан... Тогда еще раз:
- варфарин назначают, чтобы предотвратить возможость тромбоза;
- контроль за действием варфарина осуществляется периодическим измерением МНО и приняты таргетные его значения;
- каков смысл этих усилий, если, как Вы заметили, даже при нормальном МНО риск тромбоза может быть все равно высок?

Понимаю, что начало новых суток не лучшее время для обсуждения азов, но, поверьте, я делаю это не из чистого любопытства.

Спасибо Вам за Ваше терпение.

Что такое таргетные - не знаю. При нормальном МНО риск тромбоза может быть высок, принимая варфарин мы достигаем состояния пониженной свертываемости - риск тромбоза уменьшается. При значениях МНО 2.0 - 3.0 соотношение риска тромбоза и риска кровотечения оптимально, то есть риск опасных для жизни тромботических осложнений значительно снижается, а риск кровотечения невелик.

Кстати Дамы и Господа, столкнулся с интересным случаем. У одного и того же человека в одной и той же лаборатории при одновременном измерении были зафиксированы абсолютно разные значения МНО. Стали разбираться. Оказалось, что у больного гиперлипедемия, и аппарат, измеряющий значение МНО на основе световой эмиссии наврал в сторону завышения показаний, в то время, как аппарат работающий на принципе механического измерения протромбинового времени- зафиксировал правильные значения. Так, что еще один важный фактор, влияющий на значения МНО.

Меня эта тема тоже очень волнует. Тогда получается, что варфарин - пожизненно? Ведь если есть склонность, то она будет всегда. И есть ли у варфарина *эффект отмены*?

Бывает склонность пожизненная, а бывает временная. Бывают периоды жизни с повышенным риском тромбоза, а бывают, так сказать, нормальные. Так что давайте, наверное, более конкретно, по ситуации. Пожизненно антикоагулянты назначаются не часто. Особенно во флебологической практике.
Варфарин синдрома отмены не имеет.

Если бы, ну, скажем так - потенциальным пациентам, было известно самим, что в их образе жизни или особенностях гемостаза таит угрозу тромбоза и что за период жизни у них сейчас, - думаю, и им бы было легче и у вас работы поменьше. Но ведь пока гром не грянет....
Конкретный случай обязательно опишу, как только найдется минута свободная. А пока еще один вопрос: если показатели МНО так сильно разнятся, как это описал Вадим Юрьевич, если они так зависят от многих факторов: физиологического состояния печени, наличия антибиотиков среди получаемых лекарств, поддельный ли варфарин или нет и проч., неужели это МНО все равно является единственно достоверным критерием?

На сегодняшний день МНО - наиболее точный анализ для контроля терапии антагонистами витамина К. В настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы назначаться реже и не требовали бы лабораторного контроля. Одна из недавних попыток - препарат "Экзанта" (группа мелаготранов, прямых ингибиторов тромбина). Я уверен, что такие лекарства будут найдены.
Низкомолекулярные гепарины уже стали привычны, а ведь совсем недавно в руках врачей был только нефракционированный гепарин, который при "академическом" подходе требует контроля АПТВ (или хотя бы ВСК) при каждой иньекции, а их может быть и четыре в сутки!
Что касается профилактики тромботических осложнений - это многогранная проблема, требующая просвещения и в среде врачей, и среди наших "потенциальных пациентов" По мере сил мы этим занимаемся.

К тромбозу могут привести
- внешние факторы: любая ситуация, связанная с существенным снижением работы мышц голени - гипс, длительная поездка или перелет
- "внутренние" факторы:заболевания вен, длительная гормонотерапия, другие заболевания или лекарства
наследственность:к примеру, тромбофилия.
- нормальные физиологические состояния, связанные с повышенной нагрузкой на венозную систему и изменениями гормонального фона при прочих неблагоприятных условиях - например, беременность - тоже могут привести к тромбозам.
Всего в рамках форума не перечислишь, да и не нужно. В подавляющем большинстве подобные изменения в жизни и здоровье приведут Вас к специалисту, и можно получить более детальные рекомендации.

Ого! Тогда выходит мы все "потенциальные пациенты"!

Добрый вечер, Евгений.
Вы уже фактически ответили на вопросы, которые я не успела задать; собственно, и с МНО уже все ясно. Получается тогда, что больного с тромбозом должны вести два специалиста - флеболог и гематолог? И сдается мне, что к этим-то двум специалистам приходят уже помыкавшись в поликлиниках в очередях у хирурга, классно вскрывающего гнойники (упаси боже - ничего плохого про хирургов!).

В идеале именно так. Только не гематолог, а именно специалист по гемостазу. Гематологи по большей части занимаются опухолями системы крови и лимфатической системы.

Я, собственно, в данный момент поликлинический хирург.

О-о-о! Поликлинический хирург!! Как здорово, что я подстраховалась фразой в скобках.
Теперь о варфарине, МНО и гемостазе. У моего мужа в терапевтическом! отделении не самой худшей клинике шел чудовищный тромбоз на 5-7 таблетках варфарина и нормальном МНО. На лечащего врача было так же больно смотреть, как и на мужа. Но она свято верила в МНО и успам увеличивала дозу. Не кажется ли Вам, Евгений, что фрагментарные познания врачей еще опаснее, чем незнание? Ведь знай она в деталях как работает варфарин и что на больших дозах вторым он обрушивает антикоагулянт протеин С, нам реанимации удалось бы избежать. Так что то, что вы назвали идеалом, по-моему жизненно важная необходимость.

Что такое фрагментарные знания? Покажите мне человека с абсолютным знанием? Если представить себе некоего сверх-врача, обьединяющего знания и опыт всех врачей человечества, думаете он не столкнется с ситуацией, выходящей за рамки его понимания?
Это напоминает мне высказывания физиков конца девятнадцатого века, которые утверждали, что все законы физики открыты.
Компетентны ли Вы судить об уровне знаний упомянутого Вами врача?А ведь иногда приходится действовать, полагаясь, как говорится, на интуицию, ее как оценить? Или как оценить то личное, что доктор вкладывает в своего пациента?
Может быть удалось бы избежать реанимации, а может и нет.